Jedną z cech charakterystycznych nauki i techniki drugiej połowy naszego stulecia jest gwałtowne rozpowszechnianie się idei badań systemowych, ujęcia systemowego i ogólnej teorii systemów. Szybki rozwój cybernetyki, teorii informacji, logiki matematycznej i teorii systemów spowodował bowiem ukształtowanie się nowego paradygmatu nauki współczesnej, jakim jest właśnie tzw. ujęcie systemowe, uwzględniające konieczność międzydyscyplinarnej integracji wiedzy o człowieku, która stworzyłaby możliwość powiązania różnych danych empirycznych i teoretycznych w ramy jednej szerokiej teorii o wysokim poziomie ogólności (40). Ujęcie systemowe — wraz z jego teorią, metodologią i zasadami poznania naukowego — cechuje jednocześnie odrzucenie naukowej postawy mechanicystycznej oraz rezygnacja z jednostronnie analityczno- -redukcjonistycznych, liniowych metod badania (36).

Źródła historyczne powstawania systemowych metod analizy wywodzi się od Arystotelesa, Kartezjusza, Locke’a, Milla, ‘Kanta, Schellinga, Hegla i Marksa. Istotny postęp w tym zakresie nastąpił w drugiej połowie XIX i na początku XX wieku, czego wyrazem było opracowywanie konkretnych metod naukowych opisu systemów różnorodnej natury i różnego stopnia złożoności (np. darwinizm, fizyka statystyczna, psychologia postaci, lingwistyka strukturalna itd.). W niektórych naukach, wiele zasad systemowych było antycypowanych przez tektologię Bogdanowa, prakseologię Kotarbińskiego, czy też prace Wygotskiego, Bartletta, Weissa i innych uczonych. Współczesne kierunki metodologiczne: strukturalizm i analiza strukturalno-funkcjonalna są współbieżne z podejściem systemowym. Podstawy ujęcia systemowego stworzyły jednakże już w latach trzydziestych organicyzm Bertalanffy’ego — rozwinięty później w ogólną teorię systemów — oraz koncepcje Anochina, stanowiące próbę sformułowania nowych reguł poznania naukowego. Dzisiaj

największą wartość heurystyczną dla np. psychiatrii systemowej mają również — poza ogólną teorią sytemów Bertalanfjy’ego (10, 11, 12) i teorią systemów funkcjonalnych Anochina (4, 5) — teoria systemów żywych Millera (55, 56), ogólna teoria różnic indywidualnych Boyce’a (61) i teorie systemów hierarchicznych Mesarovića (53, 54) czy Voorheesa (69).

CHARAKTERYSTYKA UJĘCIA SYSTEMOWEGO

TJ podstaw ujęcia systemowego leży fundamentalne pojęcie „systemu” (układu), którego zakres definicyjny, mimo obszernej literatury przedmiotu, nie jest jednoznacznie jasny i często różni się w zależności od koncepcji poszczególnych autorów (por. 4, 12, 15, 18, 24, 42, 44, 57, 64„ 67, 68, 73). Trudności z wypracowaniem jednego uniwersalnego pojęcia „system” są uwarunkowane zarówno charakterem badania systemowego oraz różnym poziomem ogólności koncepcji systemowych, jak i metodami analizy, jakimi rozporządzają różnorodne dziedziny nauki i techniki. Ogólnie można przyjąć, że system to „zbiór elementów i zachodzących między nimi wzajemnych relacji i sprzężeń, tworzących zdolną do funkcjonowania całość” (36). Tę względnie niezależną, odosobnioną całość charakteryzuje takie powiązanie między elementami (podsystemami) i między ich własnościami, że posiada ona cechy, jakich nie mają zależne od niej elementy składowe (inaczej mówiąc: cechy systemu nie dają się sprowadzić do sumy cech podsystemów). Systemy tej samej klasy, tj. o podobnych właściwościach, mogą się różnić ilościowa i jakościowo. Oba rodzaje różnic istnieją w obrębie samych elementów oraz relacji; różnice ilościowe uwidoczniają się poza tym w elementach tworzących skład określonego systemu, natomiast jakościowe — w relacjach i sprzężeniach formujących jego tzw. „strukturę”. W cybernetyce za system uważa się organizmy żywe, ich narządy i układy, złożone urządzenia techniczne, organizacje socjologiczne (np. grupa społeczna), ekonomiczne itp. Elementy systemu mogą stanowić podsystemy, funkcjonujące także jako samodzielne systemy w ramach systemu szerszego, czyli nadsystemu, np. człowiek jako system wchodzi w skład nadsystemu, jakim jest grupa społeczna.

Wyodrębnienie jednego systemu jest równoznaczne z podziałem całej rzeczywistości na dwa ściśle związane z sobą komponenty: system rozpatrywany i otoczenie systemu (reszta rzeczywistości). Człowieka, czyli system żywy (zwany też „autonomicznym” lub „samosterującym”), nazywamy systemem względnie odosobnionym (izolowanym), gdyż chociaż, jego właściwości zapewniają mu względnie niezależne istnienie, funkcjonowanie i rozwój, to jednocześnie jest on wzajemnie związany ze swoim otoczeniem. Stosunek wzajemny „system-otoczenie” oznacza, że w każdym systemie obok zbioru jego wewnętrznych relacji i sprzężeń (tj. wielopoziomowej struktury systemu), łączących poszczególne elementy systemu, występuje także zespół jego zewnętrznych relacji i sprzężeń. Oddziaływania wejściowe (tzn. otoczenia na system) zostają przetworzone w oddziaływania wyjściowe (tzn. systemu na otoczenie). Istnieje hierarchia systemów, przy czym każdy wyższy poziom systemu jest utworzony z systemów poziomu niższego. System musi utrzymywać wzajemne współdziałanie z otoczeniem (tj. elementami nadsystemu) i przystosować się do niego. Następuje zarówno zmiana danego systemu, jak i jego otoczenia (np. struktury rodzinnej),, gdyż systemy żywe nie tylko adaptują się do środowiska, ale zarazem je kształtują oraz same również są zmieniane przez swoje otoczenie. System korzysta ,z procesów przystosowawczych w trzech głównych celach: sterowania związkami między jego podsystemami, sterowania systemem jako całością i sterowania zależnością między systemem a jego nadsystemem.

Pojęcie systemu stało się podstawą szybkiego rozwoju badań systemowej metody rozwiązywania problemów, nazywanej „ujęciem systemowym” lub „podejściem systemowym”. Bertalanffy (por. 42) grupuje badania systemowe w trzy główne działy: 1) nauki systemowe (np. ogólna teoria systemów, cybernetyka, teoria informacji, teoria sterowania, teoria zbiorów, teoria decyzji), 2) technologię systemową (np. automatyzacja, komputeryzacja, technika sterowania oraz zastosowanie teorii systemowych do problemów ekologicznych, ekonomicznych itp.) i 3) filozofię systemów (tj. reorientacja myślenia wynikająca z wprowadzenia i stosowania systemu jako nowego paradygmatu nauki). Babra (8), rozszerzając wyróżnione przez Bungego sposoby rozumienia istoty systemów, wyodrębnia pięć typów filozofii systemów: atomizm, holizm, emergentyzm, strukturalizm i organicyzm. Natomiast Sadowski (64) proponuje podzielenie sfery badań systemowych na cztery główne dziedziny: 1) rozważanie filozoficznych problemów badań systemowych i formułowanie ogólnych zasad analizy systemowej, 2) zbudowanie logiki i metodologii badań systemowych, 3) stworzenie ogólnej teorii systemów we właściwym sensie tego słowa, 4) zbudowanie konkretnych teorii i koncepcji systemowych z zakresu nauk szczegółowych i działów techniki. Do tej ostatniej dziedziny należałyby np. badania systemowe w psychiatrii.

Autorzy radzieccy podają następującą klasyfikację występujących obecnie podstawowych kierunków badań systemowych:

1.            Wariant pierwotny ogólnej teorii systemów Bertalanffy’ego (10, 11, 12), którego idee podzielają także Boulding (17) i Rapoport (59), a który charakteryzuje się zainteresowaniem zagadnieniami teoretyczno-metodologicznymi teorii systemów, systemami biologicznymi, zasadą izomorfizmu praw nauki oraz bardzo ograniczonym aparatem matematycznym.

2.            Koncepcje ogólnosystemowe Mesarovića (52, 53, 54), Zadeha (71, 72), Ashby’ego (6, 7), Langego (44) i innych, dotyczące stosunkowo wąskich klas obiektów, traktowanych jako systemy techniczne, abstrakcyjno-matematyczne, rzadziej biologiczne.

3.            Ujęcie systemowe (25, 32) związane z rozwojem teorii i metodologii konstruowania wielkich systemów sterowania.

4.            Prace Ackoffa (1) i innych badaczy, zawierające idee badania systemowego lub „nauki systemowej”, przy czym przedmiotem analizy jest sam proces działalności naukowej, a nie osiągnięte wyniki.

5.            Badania logiczno-metodologicznych aspektów teorii systemów, których celem jest przede wszystkim utworzenie języka analizy systemowo strukturalnej osaz opracowanie różnych metod badania systemów i struktur.

6.            Teoretyczne uogólnienia zastosowań koncepcji badań systemowo- -strukturalnych w poszczególnych dyscyplinach naukowych.

UJĘCIE SYSTEMOWE A PSYCHIATRIA

W dążeniach psychiatrii współczesnej do stworzenia ogólnych podstaw teoretyczno-metodologicznych o charakterze między dyscyplinarnym, coraz większe uznanie zdobywają przede wszystkim te idee i koncepcje, które opierają się na ogólnej teorii systemów Bertalanffy’ego (por. 11, 21, 26, 27, 28, 35, 36, 38, 51), ogólnej teorii systemów żywych Millera (56), teorii informacji (2, 7) oraz teorii systemów funkcjonalnych Anochina (70). Oprócz rozważań i argumentacji na rzecz wprowadzenia metody systemowej do psychiatrii (por. 11, 27, 36, 46, 47, 56), wielu autorów podejmuje konkretne próby zastosowania ujęcia systemowego w psychosomatyce (16, 65), psychofarmakologii (70), psychoterapii (9, 22), terapii rodzin (31, 45, 58), a nawet w psychoanalizie (20). Pojawiają się modele systemowe w odniesieniu do psychoz schizofrenicznych (19, 34, 38, 39, 50, 62) czy zaburzeń osobowości (35, 36, 37). Wśród psychiatrów amerykańskich, powszechne uznanie zyskała ogólna teoria komunikacji Ruescha (63), reprezentująca kierunek systemowy i ujmująca — w przeciwieństwie do innych licznych teorii komunikowania się — w sposób całościowy zakłócenia procesów komunikacji w różnych zaburzeniach psychicznych. Podstawy psychopatologii opartej o założenia teorii komunikacji proponują także tacy badacze, jak Adams (2), Hoch i Zubin (33), Scheflen (66).

Pierwsze kroki w kierunku zastosowania podejścia systemowego poczyniono również na polu psychiatrii polskiej, a dotychczasowe propozycje dotyczą modelowania zjawisk psychicznych (14), ujęcia cybernetycznego nerwic (29), modelu probabilistycznego czynników patogennych (30), koncepcji tzw. „metabolizmu informacyjnego i energetycznego” w genezie chorób afektywnych (41), teoretycznego modelu histerii (36) i zaburzeń osobowości (35, 37). Wiele oryginalnych, inspirujących myśli zawiera praca Jaroszyńskiego (39), odnosząca się do ujęcia systemowego struktury zespołu paranoidalnego. W pewnym stopniu współbieżna z podejściem systemowym jest analiza strukturalna psychogennych zaburzeń czynnościowych, proponowana przez Aleksandrowicza, a łącząca m.in. niektóre poglądy Lacana oraz założenia lingwistyki strukturalistycznej. Systemowy punkt widzenia reprezentują Rogiewiczowie, którzy w oparciu o regulacyjną teorię osobowości Reykowskie- go, przedstawili koncepcję osobowości neurotycznej, nerwic i psychoterapii tych zaburzeń. Niektóre hipotezy systemowe próbowano już weryfikować empirycznie (3).

Nie traktując oczywiście ogólnej teorii systemów jako jedynej metody rozwiązywania wszelkich problemów psychiatrycznych — co słusznie podkreślają Bilikiewicz i Stojek (13) — trudno nie przyznać, iż ujęcie systemowe może z pewnością pomóc w rozstrzygnięciu licznych, nierzadko zasadniczych kwestii i zagadnień, których nieznajomość stanowi istotny czynnik hamujący dalszy rozwój psychiatrii klinicznej. W celu wypracowania najbardziej adekwatnego i wartościowego modelu systemowego zaburzeń psychicznych nie można jednakże pominąć, ani też zbyt dowolnie przekształcać zasadniczych założeń teorii systemów, zwłaszcza w odniesieniu do właściwości samego systemu żywego, jakim jest człowiek.

Na przykład Miller (55, 56) uważa, że człowiek jako system żywy posiada następujące własności: 1) stanowi system konkretny (rzeczywisty), czyli nieprzypadkowe nagromadzenie energomaterii w pewnym obszarze czasoprzestrzeni fizycznej, zorganizowanej we współdziałające, wzajemnie powiązane podsystemy; 2) jest systemem otwartym, tzn. ma granice, które są przynajmniej częściowo przenikalne i pozwalają na przechodzenie przez nie uchwytnych wielkości określonych rodzajów energomaterii i informacji; 3) utrzymuje pewien stały stan negentropii (mimo, że zachodzą w nim zmiany związane ze wzrostem entropii), dzięki pobieraniu na wejściach energomaterii o wyższym stopniu organizacji niż na wyjściach; 4) posiada wysoki poziom złożoności; 5) zawiera substancję genetyczną, stanowiącą „wzór” (pierwotny projekt) jego struktury i procesów (proces to wszelka, zachodząca w czasie zmiana stanu energomaterii lub informacji w systemie); 6) składa się głównie z protoplazmy i jej pochodnych; 7) zawiera tzw. układ decydujący, czyli nieodzowny podsystem krytyczny sterujący całym systemem i współdziałaniem między jego poszczególnymi podsystemami; posiada inne swoiste podsystemy krytyczne albo pozostaje w związkach symbiozy lub pasożytowania z innymi sytemami żywymi bądź nieożywionymi, które pełnią funkcje brakujące tym podsystemom; 9) podsystemy są zintegrowane w jedną całość, tworząc system jednolity, obdarzony zdolnością czynnej samoregulacji, rozwoju i rozmnażania oraz zmierzający do określonych celów wewnętrznych i zewnętrznych. Zdaniem Millera, każdy system żywy korzysta z procesów przystosowawczych, które można rozpatrywać w zależności od tego, czy jego przedmiotem jest energomateria czy informacja oraz czy dotyczy on wejścia, wyjścia lub wnętrza systemu.

Podstawą funkcjonowania systemu żywego są procesy informacyjne i energomaterialne, ściśle wzajemnie związane (por. 48, 49). Nie istnieje przekazywanie informacji bez przenoszenia energomaterii i odwrotnie. Stąd uzasadnione są systemowe modele człowieka rozumianego jako układ informacyjny lub „system przetwarzania informacji” (por. 38). Konstruując systemowy model zaburzeń psychicznych, musimy nie tylko przyjąć to fundamentalne założenie teorii informacji, ale również pamiętać o kilku podstawowych, immanentnych własnościach każdego systemu żywego, takich jak: 1) otwartość, czyli zdolność do ciągłej wymiany informacji i energomaterii z otoczeniem, 2) aktywność, tj. stałe dążenie do poszukiwania nowych źródeł informacji i energomaterii, 3) samoorganizacja, czyli zdolność do restrukturalizacji wewnętrznej i przechodzenia do coraz bardziej złożonych form organizacji, 4) samoregulacja, polegająca na utrzymywaniu stanu równowagi systemu (homeostazy i homeokinezy) albo przywracaniu równowagi utraconej w wyniku działania zakłóceń, 5) teleonomiczność, tzn. zdolność do zachowań ukierunkowanych na określony cel, 6) sterowanie, a więc takie oddziaływanie celowe, które prowadzi do zmian struktury drugiego systemu, 7) zdolność uczenia się, rozwój (38). Rozmaite zmiany strukturalne i/lub funkcjonalne, zachodzące na różnych poziomach systemu żywego, mogą powodować mniej lub bardziej trwałe zakłócenia w realizacji wymienionych, zasadniczych własności systemowych. Przyczyną zaburzenia samoregulacji systemu może być’ nieprawidłowe funkcjonowanie podsystemów albo niesprzyjające warunki w otoczeniu lub nadsystemie. Według Millera (59), każdy stan systemu, który wywołuje zachwianie równowagi wewnętrznej poza zakres jej stabilności lub znacznie zwiększa koszty procesów przystosowawczych — należy traktować jako stan patologiczny.

OCENA OGÓLNA

Wydaje się, że szczegółowa analiza obszernego piśmiennictwa z zakresu ujęcia systemowego upoważnia do kilku wniosków natury ogólnej:

—           Podejście systemowe odrzuca obowiązujące dotychczas podstawy metodologii naukowej jako nieadekwatne w odniesieniu do badania systemów wysoko zorganizowanych, a w szczególności kwestionuje poszukiwanie deterministycznych związków przyczynowo-skutkowych w badanych zjawiskach oraz przestrzeganie dwóch zasadniczych kanonów poznawczych, jakie w ramach założeń upraszczających nakładały na obiekt badany metody dedukcyjne i empiryczne: traktowanie przedmiotu badań jako wyizolowanego ze środowiska i poznawanie przedmiotu (zjawiska) poprzez badanie jego części (zgodnie z zasadą, że całość jest sumą części).

—           Niemal każdy badacz rozumie koncepcje systemowe na swój własny sposób, jednakże ogólnie można stwierdzić (chociażby na podstawie wstępnej analizy typologicznej około 40 określeń pojęcia „system” — por. 64), iż dla dowolnego badanego systemu potrzebne są co najmniej trzy różne poziomy jego opisu: z punktu widzenia przysługujących mu całościowych własności zewnętrznych, z punktu widzenia budowy wewnętrznej i wkładu jego elementów w tworzenie całościowych właściwości systemu oraz z punktu widzenia pojmowania danego systemu jako pod-systemu systemu szerszego.

—           Zgodnie ze współczesną teorią poziomów integracyjnych, wyodrębnia się szereg stopni organizacji materii (np. fizyczny, chemiczny, biologiczny, społeczny), przy czym każdy poziom wyższy powstaje w wyniku łączenia elementów poziomu niższego w bardziej złożoną, zintegrowaną całość.

—           Chociaż pełne uporządkowanie nurtu systemowego w nauce nie jest jeszcze możliwe, to już obecnie można wyróżnić trzy jego główne kierunki: różne warianty ogólnej teorii systemów, metody systemowe stosowane w działalności preparacyjnej (tzw. inżynieria systemów i analiza systemowa) i postawę systemową jako metodologię (23). Postawa systemowa — to określona, swoista postawa metodologiczna, jaką przyjmują badacze uprawiający poszczególne dyscypliny naukowe. Od tego właśnie kierunku będzie prawdopodobnie zależał dalszy rozwój psychiatrii systemowej, a zwłaszcza jej interdyscyplinarny charakter i poziom teoretyczno-metodologiczny.

—           Dotychczasowe wyniki badań systemowych wskazują, że można konstruować systemy sztuczne lub modele do badania systemów realnych, natomiast czasem korzystniej jest badać system naturalny, izomorficzny do danego systemu realnego, niż tworzyć jego skomplikowane modele. Stąd w praktyce ujęcia systemowego przeważa podejście interdyscyplinarne, skierowane na badania podstawowe (60).

-— Wypracowanie jednolitej metodologii badań systemów wysoko zorganizowanych pozostaje na razie w sferze postulatów, ale mimo powszechnej jeszcze dzisiaj quasi-systemowości wielu współczesnych metod badawczych (43), należy stwierdzić, że już obecnie stosowane sposoby badania systemów dowodzą teoretycznej i praktycznej użyteczności ujęcia systemowego we wszystkich dziedzinach nauki i techniki (por. 49). Podejście systemowe szczególnie nadaje się do rozwiązywania’ problemów dotyczących tzw. „systemów wielkich”, jak np. funkcjonowania organizmów żywych, grup społecznych, instytucji, społeczeństw itp.

— Stopień użyteczności ujęcia systemowego, w którym pojęcie systemu rozumie się jako „integracyjnie odzwierciedlony przez badacza w jego języku i z punktu widzenia celu badania zbiór elementów, sprzężeń między nimi oraz wejść z otoczenia i wyjść do otoczenia” (43) — wymaga przestrzegania kilku podstawowych rygorów metodologicznych: 1) system musi być ściśle określony, tzn. powinno być wiadomo, jakie elementy do niego należą, a jakie nie, 2) określenie systemu musi pozostać niezmienne w całym toku rozważań teoretycznych i w przebiegu badania (tzn. że nie można zwiększać ani zmniejszać liczby jego elementów), 3) systemy powinny być rozłączne (nie może być elementów należących jednocześnie do kilku systemów), 4) podział systemu na podsystemy musi być zupełny, czyli nie mogą istnieć elementy systemu nie wchodzące w skład żadnego z jego podsystemów (49).

Na obecnym etapie rozwoju, ujęcie systemowe niewątpliwie budzi wiele zastrzeżeń i uwag krytycznych, dlatego nie tylko nie można traktować go jako panaceum na wszystkie słabości teoretyczno-metodologiczne współczesnej psychiatrii klinicznej, lecz również stale weryfikować jego faktyczną użyteczność praktyczną (por. 13). Tworząc nowe modele systemowe zaburzeń psychicznych, musimy bowiem zawsze pamiętać o przestrodze Bertalanffy’ego, który pisał przed laty: „Nie możemy oczekiwać, że ogólna teoria systemów dostarczy nam rozwiązań tam, gdzie teoretycy osobowości, od Freuda i Junga do całej plejady uczonych współczesnych, nie byli ich w stanie znaleźć. Teoria ta dowiedzie swojej wartości, jeżeli otworzy nowe perspektywy i wprowadzi nowe punkty widzenia, które będzie można stosować doświadczalnie i praktycznie.

1. WSTĘP

Klomipramina, chemicznie chlorowodorek 3-chloro-5/3-dwumetyloami- nopropylo10,ll-dwuhydro-5H-dwubenzo b,f azepiny zsyntetyzowana jako Hydiphen przez firmę Veb Arzneimittelwerk Dresden jest trójcy-klinicznym lekiem przeciwdepresyjnym wprowadzonym do lecznictwa w 1961 roku.  W eksperymentalnych badaniach farmakologicznych stwierdzono, że lek ten działa silnie hamująco na wychwyt serotoniny (3, 6, 7). Głównym metabolitem klomipraminy jest desmetyloimipramina, która sama również wykazuje aktywność biologiczną działając silniej niż substancja macierzysta na wychwyt noradrenaliny (2). Z dotychczasowych doświadczeń klinicznych wynika, że lek ten ma szerokie spektrum działania, między innymi wpływa aktywizująco na napęd psychoruchowy i likwiduje lęk (3). Korzystny efekt leczniczy klomipraminy obserwowano zwykle w 3—4 tygodniu kuracji, przy stosowaniu go w dawkach około 150 mg/dobę (3). Najczęstsze objawy uboczne obserwowane przy stosowaniu klomipraminy to: suchość w ustach, senność, męczliwość, tachykardia, drżenia (3). Celem przeprowadzonych badań była ocena kliniczna przeciwdepresyjnego działania preparatu Hydiphen oraz porównanie tych efektów leczniczych z Imipraminą.

2.            MATERIAŁ BADAŃ

Badania przeprowadzono u 23 pacjentów hospitalizowanych w Klinice Psychiatrii AM w Poznaniu z rozpoznaniem endogennego zespołu depresyjnego (13 pacjentów z chorobą afektywną jednobiegunową — DJB i 10 pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową — DDB), wśród których było 18 kobiet i 5 mężczyzn. Wiek badanych osób wahał się od 24 do 55 lat (średnio 43,0 lata). Czas trwania choroby: do 5 lat wywiad chorobowy miało 11 pacjentów, 6—10 lat 2 pacjentów, a powyżej 10 lat

—           10 pacjentów. U 18 chorych Hydiphen był pierwszym preparatem podawanym w badanej fazie depresyjnej. Natomiast u 5 pacjentów pierwszą kuracją był inny lek przeciwdepresyjny, który nie dał efektu. Hydiphen podawano w dawkach wzrastających w ciągu 5 dni do 150 mg/dobę. Czas kuracji wynosił w przypadkach korzystnego efektu leczniczego 30—107 dni, średnio 50,7 dni.

Grupę porównawczą stanowiło 22 pacjentów leczonych z rozpoznaniem endogennego zespołu depresyjnego (13 DJB, 9 DDB), którym podawano Imipraminę. Wśród nich było 20 kobiet i 2 mężczyzn. Wiek tych pacjentów wahał się od 23 do 55 lat (średnio 39,5 lat). Czas trwania choroby: do 5 lat 13 chorych, 5—10 lat 1 pacjent a powyżej 10 lat 8 pacjentów. W tej grupie leczenie fazy depresyjnej rozpoczęto od podawania Imipraminy u 21 chorych, a u 1 pacjenta pierwszą kuracją był inny lek przeciwdepresyjny. Imipraminę podawano w dawkach wzrastających w ciągu 5 dni do 150—200 mg zależnie od wagi ciała (+3 mg/ /kg), kurację kontynuowano od 31 do 87 dni (średnio 61,0 dni). Badani nie wykazywali objawów chorób somatycznych ani cech organicznego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego.

3.            METODA BADAŃ

Objawy psychopatologiczne oceniano przy pomocy Skali Klinicznej Zaburzeń Afektywnych — SKZA (9), skal depresji — HDS (5) i lęku

—           HAS Hamiltona (4) oraz skali samoobserwacji Becka (1). Objawy wegetatywne występujące w zespołach depresyjnych oraz wynikające z działania leku rejestrowano za pomocą inwentarza wchodzącego w skład Skali Klinicznej Zaburzeń Afektywnych. Analizowano wpływ leków na następujące objawy depresji: ogólne nasilenie depresji (czynnik „ogólny”), zaburzenia nastroju („nastrój”), zaburzenia aktywności psychoruchowej („aktywność”), zaburzenia wegetatywne („wegetatywne”). Wskaźniki remisji uzyskano dzieląc wartość liczbową nasilenia objawów w danym dniu przez wartość liczbową jego nasilenia przed rozpoczęciem terapii. Przeprowadzono także ocenę reaktywności wegetatywnej za pomocą próby ortostatycznej. Ponadto wykonywano badania elektrokardiograficzne oraz badania laboratoryjne takie, jak: morfologia krwi z rozmazem, wskaźnik opadania krwinek (OB), ogólne badanie moczu, poziom we krwi cukru, bilirubiny, aminotransferaz (Alat, Aspat), odczyn tymolowy, kreatyninę oraz stężenie elektrolitów w surowicy krwi. Wszystkie wymienione badania przeprowadzono przed leczeniem, po 14 i 28 dniach podawania leku oraz po zakończeniu kuracji.

Obliczenia statystyczne wykonano na maszynie „Odra 1305″ w Ośrodku Obliczeniowym Akademii Ekonomicznej w Poznaniu. Porównanie wyników między grupą pobierających Hydiphen i Imipraminę przeprowadzono za pomocą testu Wilcoxona, korelacje — testem Pearsona a ocenę znamienności poprawy (istotności różnic dla zmiennych powiązanych) przy użyciu testu Friedmanna.

4. WYNIKI BADAŃ

4.1. Ogólny efekt leczniczy

Efekt leczniczy oceniano dwustopniowo: efekt pozytywny, gdy po 28 dniach leczenia poprawa objawów klinicznych mierzonych za pomocą skali własnej i Hamiltona wynosiła 50°/o i więcej, a po przeprowadzonej kuracji 6—10-tygodniowej osiągnięto remisję objawów. Pozostałe przypadki oceniano jako negatywny rezultat leczenia. Korzystny efekt leczniczy według podanego kryterium osiągnięto u 13 pacjentów, to jest 56,5% pobierających Hydiphen i u 11 pacjentów, to jest 50% otrzymujących Imipraminę.

4.2. Wyniki badań psychometrycznych

Wpływ Hydiphenu na nasilenie objawów depresyjnych mierzone skalą własną, skalami depresji i lęku Hamiltona oraz samoobserwacji Becka z uwzględnieniem osiowych objawów zespołu depresyjnego takich jak: nastrój, aktywność psychoruchowa, zaburzenia wegetatywne przedstawiono w tabeli I.

Jak wynika z tych danych już w 14 dniu kuracji w grupie 13 przypadków z korzystnym efektem leczniczym stwierdzono znaczną poprawę analizowanych wykładników depresji z wyjątkiem objawów wegetatywnych. W 28 dniu leczenia stwierdzono dalsze wyraźne ustępowanie objawów chorobowych. Analizując szybkość poprawy objawów depresji zauważyć można szybszą i większą poprawę wykładników aktywności psychoruchowej i gorszą poprawę wykładników wegetatywnych. Dane te nie osiągnęły jednak znamienności statystycznej. Ilustruje to rycina 1. Wśród przypadków z niekorzystnym końcowym rezultatem (n=10) już po 14 dniach nie osiągnięto istotnej poprawy. Ten brak efektu widoczny był również po 4 tygodniach leczenia. Wyniki badań uzyskanych w grupie z negatywnym efektem leczniczym wskazują, że jeżeli w 14 dniu podawania Hydiphenu nie stwierdza się wyraźnej poprawy, nie uzyska się jej również przez dalsze podawanie preparatu. W tych przypadkach można zrezygnować z kuracji Hydiphenem.

Analizując zmiany w zakresie ogólnego nasilenia depresji oraz jej objawów osiowych, to jest nastroju, aktywności psychoruchowej i zaburzeń wegetatywnych wskazać trzeba, iż współczynniki remisji w grupie leczonych Imipraminą były niższe od grupy leczonych Hydiphenem. Świadczy to o większej poprawie klinicznej w grupie leczonych Imipraminą. Spostrzeżenie to nie znalazło jednak potwierdzenia w szczegółowej komputerowej analizie statystycznej testem Wilcoxona. Porównanie klinicznych wykładników depresji a także nasilenia lęku w odniesieniu do DJB i DDB u chorych leczonych Hydiphenem i Imipraminą nie wskazywało na żadne istotne statystycznie różnice.

Jak wynika z tabeli III wpływ obu leków na poprawę stanu klinicznego w zakresie analizowanych wykładników był podobny i znamienny statystycznie na poziomie 0,05 (T) w zakresie poprawy klinicznej. Różnice w efekcie obu leków odnoszą się jedynie do:

a)            zaburzeń wegetatywnych (według skali własnej). Wpływ Hydipenu na te zaburzenia był nieistotny (0) w porównaniu z Imipraminą,

b)           nasilenia lęku (skala Hamiltona). W czasie leczenia Hydiphenem poprawa wykładników lęku nie była istotna, a Imipraminą wykazywała znamienny, korzystny wpływ.

4.4, Wyniki badań wegetatywnych

Porównując wpływ Hydiphenu i Imipraminy na wykładniki zaburzeń, wegetatywnych wchodzących w skład zespołu depresyjnego (tabela II) można zauważyć, iż Hydiphen nieco słabiej działał na te objawy niż Imipramina. Różnica ta jednak nie jest znamienna statystycznie.

W trakcie kuracji zarówno Hydiphenem jak i Imipraminą u około połowy badanych stwierdziliśmy patologiczną próbę ortostatyczną. Objawy wegetatywne, które pojawiły się w 14 dniu kuracji oceniano jako* uboczne skutki działania leku. Najczęściej stwierdzanymi objawami były: zawroty głowy, suchość w ustach i pragnienie, wczesne budzenie- i senność podczas dnia, sen przerywany, drżenia. Ilość objawów w grupie Hydiphenu wynosiła 73, a w grupie Imipraminy 34. Wskazuje to na istnienie większej ilości objawów ubocznych wegetatywnych w czasie podawania Hydiphenu aniżeli przy stosowaniu Imipraminy. Objawy te nie spowodowały jednak konieczności odstawienia leku, ani nawet podawania środków korekcyjnych. Nasilenie ich było mierne.

4.5. Wyniki badań elektrokardiograficznych

Odchylenia krzywej ekg stwierdzano w 14 dniu leczenia u 7 chorych, pobierających Hydiphen i u 13 otrzymujących Imipraminę. Oceniając wpływ obu leków na zapis ekg stwierdzić można, że Hydiphen powodował znacznie mniej odchyleń zapisu ekg niż Imipramina. Były to głównie zaburzenia rytmu oraz pojedyncze przypadki obniżenia odcinka ST i załamka T. Nie obserwowano natomiast zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego, które powodowała Imipramina. Opisywane przy stosowaniu Hydiphenu i Imipraminy zmiany krzywej ekg nie manifestowały się klinicznie i nie wymagały leczenia w trakcie dalszej kuracji.

4.6. Wyniki badań laboratoryjnych

Ocena wyników przeprowadzonych badań laboratoryjnych przed leczeniem oraz w trakcie kuracji Hydiphenem i Imipraminą, a także po ich zakończeniu nie wykazywała zmian mogących świadczyć o ich toksycznym wpływie na komórkowe składniki krwi, hemoglobinę oraz narządy miąższowe.

5. OMÓWIENIE

Ogólny efekt leczniczy Hydiphenu wynosił u naszych pacjentów 56,5%, a więc odpowiadał średniej skuteczności podstawowych leków przeciwdepresyjnych i był nieco wyższy od podawanego przez Dunbara (3). W analizie wpływu Hydiphenu na poszczególne objawy depresji można było zauważyć lepszą reakcję ze strony zaburzonej aktywności psychoruchowej aniżeli innych objawów, natomiast wyraźnie słabiej działał Hydiphen na nasilenie zaburzeń wegetatywnych.

Analizując stopień poprawy objawów psychopatologicznych i ogólnego nasilenia depresji, zauważono iż Imipramina działa nieco korzystniej niż Hydiphen. Nie znalazło to jednak statystycznego potwierdzenia. Natomiast w badaniach wegetatywnych własności regulacyjne w odniesieniu do reakcji ortostatycznej Hydiphenu i Imipraminy były podobne. W czasie leczenia ujawniły się w 14 dniu uboczne objawy wegetatywne, których większa ilość wystąpiła w grupie leczonych Hydiphenem aniżeli Imipraminą. Rodzaj tych objawów był zbliżony do podawanych w literaturze (3).

Badania elektrokardiograficzne wydają się wskazywać na mniejszą kardiotoksyczność Hydiphenu niż Imipraminy. Nie obserwowaliśmy istotnych zmian w zakresie badanych parametrów biochemicznych, które były następstwem toksycznego działania Hydiphenu.

Analiza przebiegu depresji w czasie podawania Hydiphenu wydaje się wskazywać, że okres 2 tygodni leczenia zasadniczo rozstrzyga o efekcie leczniczym leku. Na podstawie przeprowadzonych badań można stwierdzić, że Hydiphen jest skutecznym lekiem przeciwdepresyjnym o działaniu zbliżonym do Imipraminy. Zgodne jest to z doniesieniami innych autorów stwierdzających podobną siłę działania Clomipraminy i Imipraminy (7), a nie potwierdza spostrzeżeń Moyes’a i wsp. (8), że Hydiphen ma działanie zbliżone do Amitryptyliny.

WNIOSKI

6.1.        Hydiphen jest lekiem o korzystnym działaniu antydepresyjnym odpowiadającym kryteriom przyjętym dla trójcyklicznych tymoleptyków.

6.2.        Hydiphen wykazuje w pierwszym rzędzie korzystne działanie w odniesieniu do zaburzeń aktywności psychoruchowej a dopiero później w odniesieniu do nastroju. Ma również korzystny wpływ na lęk.

6.3.        Działanie Hydiphenu na objawy wegetatywne zespołu depresyjnego jest słabsze od działania Imipraminy.

6.4.        Hydiphen nie wykazuje istotnych cech kardiotoksyczności w zapisach ekg. Jego niekorzystny wpływ na mięsień sercowy jest mniej nasilony niż Imipraminy.

6.5.        Przeprowadzone badania laboratoryjne nie wykazały istotnego wpływu Hydiphenu na komórkowe składniki krwi, hemoglobinę oraz narządy miąższowe.

Dostępność leków neuroleptycznych, łatwość i wygoda ich dawkowania i stosunkowo niewielkie ryzyko niebezpiecznych powikłań w terapii psychoz endogennych spowodowała ich powszechne stosowanie. Leki te, prócz działania przeciwpsychotycznego mają działanie przeciw- depresyjne (lewopromazyna), anksjolityczne, działają tłumiąco (haloperydol) lub pobudzająco (flufenazyna) na napęd-psychoruchowy (1, 2, 5, 6, 7, 8, 13, 15, 16). O niektórych z nich wiadomo, że posiadają działanie antyautystyczne (np. pimozyd), czy nawet ułatwiające resocjalizację poprzez zmniejszenie dysforii (perycjazyna) (2, 8, 16). Do częściej stosowanych w farmakoterapii pierwszego zachorowania na schizofrenię skutecznych leków przeciwpsychotycznych należą chloropromazyna, perazyna, trifluoroperazyna, flufenazyna i haloperydol.

W niniejszej pracy interesuje nas działanie wymienionych leków na objawy tzw. pierwotne (osiowe) i deficytowe pierwszej manifestacji klinicznej schizofrenii. Nie planowaliśmy badania skuteczności przeciw- wytwórczej (omamowo-urojeniowej) wybranych leków, ponieważ w tym względzie istnieją liczne doniesienia. Wpływ wybranych leków na objawy pierwotne i deficytowe schizofrenii interesuje nas dlatego, gdyż ocena taka pozwala wnioskować o przydatności tych leków w praktyce ambulatoryjnej, kiedy psychiatra nie stwierdza już objawów wytwórczych, a jedynie objawy niewytwórcze (np. pierwotne) procesu. Praca niniejsza (na niewielkim ostatecznym materiale) jest wynikiem badań pilotażowych do szerszych badań klinicznych.

MATERIAŁ I METODA

Planując niniejsze badania założyliśmy, że materiał bezwzględnie musi być klinicznie i metodologicznie jednorodny, dlatego zdecydowaliśmy się na badanie chorych na schizofrenię podczas ich pierwszej hospitalizacji, o ile nie byli oni uprzednio leczeni lekami psychotropowymi. Założenie to wydawało się konieczne, gdyż pozwalało wykluczyć wpływ innych leków neuroleptycznych na stan kliniczny badanych. Do analiz posłużyły jedynie przypadki z tzw. wczesną schizofrenią (tj. te, w których anamneza wskazuje na najwyżej rok trwający proces schizofreniczny). I to zastrzeżenie wydawało się istotne, gdyż można a priori założyć, że na objawy osiowe dłużej, trwającego procesu schizofrenicznego działanie wybranych leków będzie mniej skuteczne. Dla klarowności metodologicznej zdecydowano się analizować tylko schizofrenie o obrazie paranoidalnym bez widocznych cech zespołów mieszanych (paranoidalno-katatonicznych i in.).

Wyboru materiału badawczego dokonywaliśmy za pomocą kryterium klasyfikującego (istnienie tzw. objawów pierwotnych E. i M. Bleulerów i jednocześnie co najmniej 8 z 11 objawów pierwszorzędowych K. Schneidera ) oraz kryterium wyłączającego (brak podłoża somatyczno-organicznego i brak kryteriów Jaspersa odnośnie psychoz reaktywnych). Do badań klasyfikowaliśmy tych chorych, u których przez cały czas trwania pierwszej hospitalizacji prowadzona była monoterapia neuroleptyczna. Inne leki, np. neuroleptyki o działaniu przeciwłękowym, benzodwuazepiny, leki antycholinergiczne stosowane były jedynie doraźnie (jako konieczna interwecja lekarza dyżurnego). Lek stosowano uwzględniając ewentualne przeciwwskazania. Dawkowanie, jak i prowadzenie terapii było typowe (2, 8, 16).

Perazynę stosowano w maksymalnej dawce, dobowej do 600 mg., chloropromazynę do 700 mg., haloperydol do 20 mg., flufenazynę do 10 mg., zaś trifluoroperazynę do 50 mg. Pacjentów nie poddawano specyficznej psychoterapii poza rutynowo stosowanymi oddziaływaniami terapeutycznymi w ramach I Kliniki Psychiatrii Śl. A.M. i SP-ZOZ-u w Lublińcu. Dla celów pracy posłużyło dwukrotne badanie psychiatryczne (pierwsze — tuż po przyjęciu do oddziału a jeszcze przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego i drugie, tuż przed planowanym wypisem, kiedy przynajmniej od 2 tygodni nie stwierdzało się objawów wytwórczych). Do badania stanu psychicznego chorych posłużyliśmy się skalą AMDP, ponieważ zawiera 123 objawy psychopatologiczne i możliwość wszechstronnej oceny klinicznej przy użyciu tej skali jest bardzo wysoka. W pracy wyodrębniliśmy grupy badawcze chorych poddanych monoterapii chloropromazyną, haloperydolem, perazyną, trifluoroperazyną i flufenazyną.

Dużą redukcję wyjściowego materiału badawczego spowodowało założenie, które, naszym zdaniem, pozwala sprecyzować w podanych warunkach wpływ leku na stan końcowy (przedwypisowy) psychozy, a mianowicie: badane grupy musiały być równoważne pod względem ilości, jakości i natężenia objawów psychopatologicznych badanych AMDP w zakresie stanu początkowego. Jeśli bowiem początkowy stan kliniczny badanych grup chorych jest jednorodny można już z pewnym prawdopodobieństwem mówić o wpływie leku na stan końcowy. Analizę statystyczną przeprowadzono przy pomocy testu chi-kwadrat. W pracy stosujemy terminologię wg. AMDP.

WYNIKI BADANIA

W ciągu 5 lat założone kryteria kliniczne i metodologiczne oraz terapeutyczne spełniało tylko 91 chorych obojga płci w wieku od 18 do 40 lat. Wśród nich było 50 mężczyzn i 41 kobiet.

Średni wiek badanych wynosił 26,40 lat (S=S,58, S2=42,85), przy czym średni wiek mężczyzn 25,04 lat (S = 5,15, S2=25,99) był niższy niż kobiet — 28,07 (S = 7,73, S2=58,36). Średnia długość hospitalizacji wynosiła 63,37 dni (S = 25,95, S2=666,14), przy czym była nieco dłuższa u kobiet — 66,19 dni (S = 24,67, S2=594) niż mężczyzn — 61,06 dni (S = 26,98, S2=713,37).

Monoterapia haloperydolem prowadzona była u 15 osób, chloropromazyną u 15 osób, flufenazyną u 24 osób i trifluoroperazyną u 22 osób. Pierwotny stan kliniczny (badanie pierwsze) ujawniał zespół paranoidalny z szeregiem objawów pierwotnych Bleulera, bez wyraźnych cech zespołów mieszanych paranoidalno-katatonicznych, paranoidalno-hebefrenicznych, paranoidalno-depresyjnych i in.), zaś badanie przedwypisowe ujawniało następujące objawy psychopatologiczne wg. AMDP (wśród których znajdują się i objawy pierwotne i deficytowe i inne niewytwórcze objawy procesu schizofrenicznego), jak: zaburzenia pojmowania, za-burzenia koncentracji, myślenie zahamowane, otamowane, spowolniałe, przyspieszone, autyzm, bezradność, zubożenie uczuć, uczucie braku uczuć, zaburzenia uczuć witalnych, smutek, lękliwość, dysforię, nieufność, uczucie niewydolności, uczucie zubożenia, ambiwalencję, nieadekwatność i sztywność uczuć, zubożenie i wzmożenie napędu, negatywizm, zmanierowanie, kontakt zmniejszony i wzmożony, poczucie choroby i brak wglądu w chorobę. Objawy te wyjściowo średnio i silnie wyrażone (++ i + + + — wg. AMDP) w stanie końcowym (przedwypisowym) były słabo nasilone. Wyjątek stanowiły objawy: zubożenie i wzmożenie napędu, które zarówno podczas pierwszego, jak i drugiego badania były wątpliwe. Silnie wyrażone w stanie początkowym a wątpliwe w stanie końcowym były takie objawy, jak: myślenie otamowane, bezradność, lękliwość i smutek.

W pierwszej kolejności zbadaliśmy zależność ujawnionych objawów stanu końcowego od monoterapii haloperydolem, w drugiej od monoterapii chloropromazyną, w trzeciej od monoterapii perazyną, w czwartej od monoterapii trifluoroperazyną zaś w piątej od monoterapii flufenazyną. W każdym przypadku porównywano objawy stanu końcowego u osób, u których prowadzona była monoterapia danym lekiem do objawów stanu końcowego osób, u których monoterapia prowadzona była wszystkimi pozostałymi lekami. Okazało się, że istnieje statystyczny związek (p<0,05) monoterapii wybranymi neuroleptykami a następującymi objawami stanu końcowego pierwszego zachorowania na schizofrenię: autyzm, ambiwalencja, zubożenie uczuć, sztywność uczuciowa, nieadekwatność uczuć, dysforia, nieufność, negatywizm, zmanierowanie, spowolnienie myślenia, wgląd w chorobę i poczucie choroby.

Zależność objawów stanu przedwypisowego od monoterapii danymi lekami neuroleptycznymi obrazuje tabela I, gdzie wartości w nawiasie — to liczba osób, u których w stanie końcowym nie stwierdza się danego objawu, zaś wartości bez nawiasu obrazują wartość -—- chi-kwadrat — zależności statystycznej przy rozpiętości p<C0,05<0,001 i rp od 0,248 do 0,550 lub niezależność statystyczną.

OMOWIENIE WYNIKÓW BADAN

W świetle otrzymanych wyników możemy sugerować, że działanie przeciwwytwórcze analizowanych leków jest w pewnym sensie do siebie podobne, ponieważ wszystkie one likwidują objawy wytwórcze zespołu paranoidalnego pierwszego zachorowania na schizofrenię w ciągu 6 tygodni. Haloperydol, chloropromazyna, perazyna, trifluoroperazyna i flufenazyna są więc skutecznymi lekami przeciwwytwórczymi w stosunku do pierwszego zachorowania na schizofrenię paranoidalną osób obojga płci w wieku od 18 do 40 ilat. Dane te zgodne są ze spostrzeżeniami piśmiennictwa specjalistycznego (4, 11, 12, 14, 16). Wszystkie analizowane leki zmniejszyły nasilenie objawów pierwotnych, deficytowych i innych niewytwórczych objawów procesu. Zjawisko to jednak nie musi mieć bezpośredniego związku ze stosowanymi lekami. Nie można bowiem wykluczyć, że zanikanie objawów wytwórczych pociąga za sobą samo przez się zanikanie innych objawów np. pierwotnych, bądź zmniejsza ich amplitudę. Z drugiej strony jednak, gdyby stosowane leki pozostawały bez wpływu na objawy niewytwórcze procesu, to jest również możliwe, że po likwidacji aktywności omamowo-urojeniowej objawy pierwotne i deficytowe stałyby się bardziej widoczne. Specjalistyczne piśmiennictwo również wskazuje na to, że niektóre neuroleptyki mogą mieć wpływ na objawy pierwotne, deficytowe i inne niewytwórcze schizofrenii (1, 3, 12). Zastosowana jednak w niniejszej pracy metoda nie pozwala na wysunięcie w tym względzie wiarygodnych wniosków. Bardziej prawdopodobne dane można dzięki niej uzyskać w zakresie oceny porównawczej działania leków.

Porównanie aktywności przeciwdeficytowej wybranych leków neuroleptycznych obrazuje tabela II, gdzie „+” oznacza, że lek częściej niż. inne likwiduje dany objaw, „—” oznacza, że lek rzadziej niż inne likwiduje dany objaw, ,,0″ oznacza brak różnicy statystycznej w działaniu leku na dany objaw w porównaniu do innych leków.

Dwumiesięczna terapia trifluoroperazyną częściej niż monoterapia innymi lekami likwiduje bądź zmniejsza zubożenie uczuć, sztywność uczuciową, dysforię, nieufność, zmanierowanie oraz zwiększa wgląd w chorobę (krytycyzm), a więc można sugerować, że trifluoroperazyna prócz działania przeciwwytwórczego wykazuje aktywność przeciwdeficytową, poprawia kontakt (likwidując nieufność i dysforię) i krytycyzm w większym stopniu niż inne leki. Flufenazyna natomiast w stosowanych dawkach w trakcie dwumiesięcznej monoterapii słabiej niż inne leki wpływa korzystnie na spowolnienie myślenia, zubożenie uczuć, nieufność, ambiwalencję, nieadekwatność i sztywność uczuciową, zubożenie napędu, negatywizm, zmanierowanie i brak wglądu w chorobę, a więc na niektóre objawy pierwotne, deficytowe i inne niewytwórcze objawy procesu schizofrenicznego. Perazyna natomiast w stosowanych dawkach w trakcie dwumiesięcznej monoterapii pierwszego zachorowania na schizofrenię paranoidalną ma silniejsze niż inne leki działanie antyautystyczne i zmniejszające poczucie choroby. Objaw ten w stanie końcowym psychozy nie musi oznaczać bezkrytycyzmu, gdyż może mieć inną jakość niż w stanie początkowym. Może być rozumiany jako dobre samopoczucie pacjenta. Być może jest to związane z mniejszymi i nie tak dokuczliwymi objawami ubocznymi niż w przypadku monoterapii innymi lekami. Spostrzeżenie to wydaje nam się istotne, ponieważ wielokrotnie po hospitalizacji pacjenci samowolnie przerywają terapię farmakologiczną, często właśnie ze względu na złe samopoczucie związane z objawami ubocznymi. Działanie przeciwdeficytowe i przeciw objawom pierwotnym chloropromazyny i haloperydolu nie różni się istotnie od działania innych badanych leków.

Otrzymane wyniki pozwalają na następujące sugestie: haloperydol, chloropromazyna, perazyna, trifluoroperazyna i flufenazyna są skuteczne wobec objawów wytwórczych zespołu paranoidalnego schizofrenii w trakcie jej pierwszej hospitalizacji i likwidują te objawy przed upływem 2 miesięcy i o ile nie decydują względy czasowe (konieczność szybkiego powrotu do wykonywanej pracy zawodowej) ani mieszany obraz kliniczny mogą być z powodzeniem stosowane u mężczyzn i kobiet w wieku od 18 do 40 lat w podanych dawkach. Można jednakże sugerować, że jeżeli po ustąpieniu objawów wytwórczych dominują objawy pierwotne lub deficytowe oraz inne niekorzystne społecznie objawy procesu (nieufność, negatywizm, zmanierowanie) bardziej celowa jest zamiana leku na ten, który bardziej niż inne likwiduje te objawy. Możemy przypuszczać, że w takich przypadkach korzystniejsze jest stosowanie perazyny i trifluoroperazyny niż haloperydolu, flufenazyny i chłoropromazyny. Jednocześnie uzyskane wyniki badań pozwalają na wyciągnięcie sugestii, że z wybranych leków najkorzystniejsze są w leczeniu ambulatoryjnym (o ile terapeuta decyduje się na takowe i nie stwierdza objawów wytwórczych) perazyna i trifluoroperazyna. Mniej celowe jest w takich przypadkach stosowanie haloperydolu, chłoropromazyny i flufenazyny w dobowych dawkach podzielonych (w formie tabletek). Badania nie dotyczyły flufenazyny o przedłużonym działaniu, przydatność bowiem tej formy flufenazyny w praktyce ambulatoryjnej jest niekwestionowana (3, 9, 10).

WNIOSKI KOŃCOWE

1. Wybrane leki neuroleptyczne różnią się istotnie w swoim działaniu na objawy pierwotne, deficytowe i inne niewytwórcze objawy pierwszego zachorowania na schizofrenię paranoidalną. Sugerujemy, że perazyna i trifluoroperazyna są skuteczniejsze w likwidacji bądź zmniejszaniu amplitudy objawów pierwotnych i deficytowych procesu schizofrenicznego niż flufenazyna, haloperidol i chloropromazyna.

2. Uzyskane wyniki pozwoliły wysunąć istotne, jak się wydaje, sugestie terapeutyczne, dlatego warto postulować konieczność ich weryfikacji innymi metodami na szerszym materiale.

Zastosowane przez nas kryteria doboru materiału zmniejszyły wielokrotnie liczbę materiału wyjściowego, dlatego, niestety, wyniki naszych badań nie pozwalają na wyciągnięcie pewniejszych wniosków. Traktujemy je więc jako źródło sugestii terapeutycznych i prezentację metody.

Zagadnienie występowania omamów wzrokowych w schizofrenii na- pewno nie należy do podstawowych problemów psychopatologii tej grupy chorób. Jednakże jest to zjawisko budzące kontrowersje, a bardziej szczegółowe opisy są raczej rzadkie. Zdania na temat występowania omamów wzrokowych w schizofrenii są podzielone.

Najogólniej można wyodrębnić dwa podejścia do zagadnienia omamów wzrokowych w schizofrenii. Zwolennicy pierwszego odrzucają możliwość, że doznania te są objawem schizofrenii. Stoją na stanowisku, że jeśli pojawią się w przebiegu schizofrenii halucynacje wzrokowe, to muszą być spowodowane inną współistniejącą patologią. Najczęściej wymienia się współistniejące zaburzenia świadomości o różnej etiologii. Dla zobrazowania tej zależności używa się określeń: oneirophrenia (zespół schizofreniczny powikłany majaczeniem) (4) czy zespół majaczeniowo- -paranoidalny (4). Bardzo dokładne podziały i opisy psychopatologiczne omamów przedstawił Wł. Chłopicki (6). Omamy wzrokowe wiązał najczęściej z przymroczeniem świadomości, o czym pisał: „…omamom wzrokowym towarzyszą na ogół stany większego przymroczenia jak omamom słuchowym, zaznacza się to zwłaszcza w zakresie omamów prawdziwych i iluzji…” (s. 55). Równolegle omamy słuchowe wiązał z objawami rozpadu struktury osobowości, gdy omamy wzrokowe najczęściej jego zdaniem miały występować przy względnej zwartości osobowości. Zbieżne z tym stanowisko wydają się zajmować autorzy, którzy omawiając symptomatykę schizofrenii pomijają jako objaw halucynacje wzrokowe. Nie wymienia ich K. Schneider w objawach piewszorzędowych (14). Omamy wzrokowe pomijane są także w kryteriach diagnostycznych schizofrenii proponowanych przez Feighnera (8).

Zwolennicy drugiego podejścia uważają, że omamy wzrokowe mogą być objawem samej schizofrenii. Halucynacje wzrokowe jako symptom schizofrenii dopuszcza DSM-III (7), podobnie Spitzer w kryteriach diagnostycznych schizofrenii RDC (15). Omamy wzrokowe znajdujemy także wśród kryteriów diagnostycznych schizofrenii NHSJ (New Haven Schizophrenia Index) (2, 3). Arieti (1) uważa, że przy ostrym początku schizofrenii halucynacje wzrokowe mogą być tak częste jak halucynacje słuchowe. Noyes i Kolb (13), Freedman (9) uważają omamy wzrokowe za objawy schizofrenii występujące rzadziej niż omamy słuchowe. Zdaniem tych autorów występują one najczęściej w ostrych fazach psychoz schizofrenicznych (9, 13). Podobnego zdania jest wielu innych autorów (1, 3, 5, 10, 11, 12, 15). Niektórzy podają najbardziej charakterystyczne cechy omamów wzrokowych w schizofrenii. Gilarowski uważał, że omamy wzrokowe w schizofrenii są przeważnie pozbawione wyrazistości i żywości (10). „Obrazy omamowe są bezcielesne, nierealne, sprawiają wrażenie rysunków, martwych obrazów” (10). Podobnie opisuje te doznania Korzeniowski (12). Poniżej przedstawiamy kilka przypadków pacjentów leczonych w naszej Klinice z powodu schizofrenii, u których występowały halucynacje wzrokowe.

OPIS PRZYPADKÓW

1.            Pacjentka Sz. H. lat 32 mężatka, wykształcenie średnie. Od 24 roku życia leczona z powodu schizofrenii. W obrazie klinicznym symptomatyka paranoidalna z bogatym systemem urojeniowym, licznymi halucynacjami słuchowymi. Podczas pobytu w Klinice spowolniała, dziwaczna w zachowaniu, głęboko autystyczna, izolująca się, z objawami rozszczepienia osobowości. Przez cały okres pobytu w Klinice bez zaburzeń świadomości. Miesiąc przed przyjęciem do Kliniki pojawiły się halucynacje wzrokowe, które tak relacjonowała: „…od miesiąca widzę postać konia z zaprzęgiem. Widzę go 1—2 metry przed sobą. Koń jest jak żywy, ale ma wielkość 20—30 cm figurki. Stoi nieruchomo w różnych miejscach, to na podłodze, to na stole, to na moim łóżku”. Ponadto halucynowała „kolorowe paski”, które opisywała: „…Trzy kolorowe pasy, a do tego jakby namalowane drobne nieruchome kwiaty”. Wielokrotnie próbowała odwzorować te doznania rysując je. W wyniku terapii neuroleptykami uzyskano poprawę stanu psychicznego pacjentki, jednocześnie ustąpiły całkowicie halucynacje wzrokowe.

2.            Pacjent G. J. lat 20, uczeń V klasy technikum, kawaler, pierwszy raz leczony w szpitalu psychiatrycznym. Skierowany z PZP z rozpoznaniem schizofrenii. Podczas pobytu w Klinice obserwowaliśmy symptomatykę depresyjno-paranoidalną, głęboki autyzm, objawy rozpadu struktury osobowości. Pacjent kilka miesięcy przed przyjęciem do Kliniki miał doznania wzrokowe, które opisywał następująco: „…pojawiała się przede mną postać dziewczyny, była to ciągle ta sama postać bez twarzy, albo czasami miała twarz całkowicie zakrwawioną. Była jakby przezroczysta, stała nieruchomo 2 metry przede mną. Widziałem ją w dzień na ulicy, w autobusie, w tłumie ludzi. Widząc ją czułem się spokojny, porozumiewałem się z nią myślami…”. Doznania te ustąpiły samoistnie. Ponownie wystąpiły bezpośrednio przed hospitalizacją. Występowały także w czasie pobytu w Klinice. Pacjent widział obraz dziewczyny kilka razy dziennie, różnie długo, zwykle około 30 minut.

3.            Pacjent R. J. lat 24, kawaler, wykształcenie średnie od 18 roku życia leczony z powodu schizofrenii. Podczas ostatniego pobytu w naszej Klinice zachowywał się dziwacznie, zmanierowana gestykulacja i mimika, w powierzchownym kontakcie, dyssymulujący. Często zdarzało się go widzieć wpatrującego się w przedmioty, twarze współpacjentów, przy czym zachowywał się, jakby dostrzegał w nich coś niezwykłego. Pytany o szczegóły udzielał zdawkowych i wymijających odpowiedzi. W drugim miesiącu pobytu w Klinice ujawnił, że: „widzi znaki wpisane w twarze niektórych pacjentów i salowych”. Dopiero po kilku następnych tygodniach wyjaśnił bliżej: „najpierw widziałem jakby ktoś przeciął głowę, jakby przekrój głowy, a potem na tym przekroju głowy pojawiał się krzyż albo znak swastyki, jednocześnie występowało bardzo kontrastowe widzenie wszystkiego, jakby większe nasilenie barw, trwało to całymi dniami, widziałem przekroje głów innych pacjentów i salowych”. W wyniku leczenia neuroleptykami stan psychiczny pacjenta uległ poprawie.

4.            Pacjentka B. E., panna obecnie lat 33, wykształcenie wyższe, od 23 roku życia leczona z powodu schizofrenii. Ostatnie 2 lata z uwagi na bardzo nasiloną symptomatykę paranoidalną ciągle przebywa w naszej Klinice. U pacjentki występują bardzo liczne omamy słuchowe, bogaty system urojeń oddziaływania o fantastycznych treściach. Jednocześnie nie obserwowano zaburzeń świadomości. Pacjentka często doznaje oma-mów wzrokowych, o czym świadczą nie tylko jej wypowiedzi, lecz także i zachowanie. Pacjentka halucynuje „małe dzieci”, pytana o ich wielkość wskazuje rozmiary kilkucentymetrowe. Przez wiele godzin układa halucynowane dzieci na poduszce, obnaża się usiłuje je karmić piersią, „podnosi” je z podłogi, ochrania zasłaniając własnym ciałem. Twierdzi, że „dzieci” urodziła. Rozpacza gdy ich nie widzi, szuka, woła, że zostały jej odebrane.

5.            Pacjentka R. E. lat 44, wykształcenie średnie, mężatka, od kilku lat mieszka z córką, z powodu schizofrenii leczona od 6 lat. 5-krotnie leczona w tutejszej Klinice. Pierwszy pobyt z powodu głębokiej symptomatyki paranoidalnej. Doznawała także halucynacji wzrokowych: „…widzę przez godzinę, czasem dłużej światło, które płynie z krzyża, to jest błękitna smuga…”. Po pierwszym leczeniu doznania wzrokowe ustąpiły na kilka lat. W międzyczasie leczona w Klinice z powodu zaostrzeń symptomatyki paranoidalnej, bez halucynacji wzrokowych. Podczas piątej hospitalizacji pojawiły się omamy wzrokowe, które tak opisywała: „w lustrze widzę twarz nieznajomego mężczyzny, twarz trudna do rozpoznania, jakby ciągle na mnie patrzyła, obojętnie pod jakim kątem zerkam w lusterko to ciągle ją widzę”. W wyniku leczenia neuroleptykami uzyskano poprawę stanu psychicznego, doznania wzrokowe ustąpiły. Powtórzyły się kilkakrotnie w czasie leczenia ambulatoryjnego, lecz nie towarzyszyły im inne objawy.

OMÓWIENIE

U przedstawionych wyżej 5 pacjentów leczonych w naszej Klinice z powodu schizofrenii, występowały niewątpliwe halucynacje wzrokowe. Żaden z przedstawionych pacjentów nie miał w tym czasie zaburzeń świadomości, nie stwierdzaliśmy także objawów zespołu psychoorganicznego. Omamy wzrokowe u wszystkich pacjentów były raczej objawami drugoplanowymi.

Wspólnymi cechami przedstawionych omamów wzrokowych było:

1)            całkowity brak, lub bardzo mały ruch halucynowanych obrazów,

2)            wkomponowanie halucynacji w realne otoczenie,

3)            brak niektórych istotnych szczegółów w halucynowanych obrazach,

4)            dość długi czas trwania pojedynczych halucynacji (od pół godziny do kilku godzin w ciągu dnia),

5)            pewne elementy napadowości w ich występowaniu (nagle pojawiły się i nagle ustępowały) — co każdorazowo wymagało wykluczenia współistniejących mechanizmów padaczkowych,

Psychiatria — 3

6)            ten sam obraz pojawiał się w halucynacjach przez wiele dni a nawet

tygodni,

7)            występowanie ich przy niezaburzonej świadomości, najczęściej w ciągu dnia.

Próby wyjaśnienia tych zjawisk z perspektywy neurofizjologii przy aktualnym stanie wiedzy pozostają jedynie w sferze hipotez. W naszym. ośrodku zakładamy, że objawy schizofreniczne mogą wynikać z dysfunkcji niektórych struktur O.U.N. w związku z czym należy dopuścić hipotezę, że dysfunkcja ta może w pewnych okolicznościach wpływać na czynność różnych ośrodków w tym i wzrokowych (5) — stając się być może przyczyną doznań o charakterze omamów wzrokowych.

WSTĘP

Zespół Sjögrena należy do kręgu chorób autoimmunizacyjnych, w których destrukcja tkanek lub narządów związana jest z naciekami komórek jednojądrzastych. Destrukcja dotyczy głównie gruczołów zewnętrznego wydzielania, ale może obejmować również inne narządy (6). Około 25% przypadków pierwotnego zespołu Sjögrena może przebiegać z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego (1, 2, 3, 4). Zmiany mózgowe są zwykle wieloogniskowe, nawracające i kumulujące się. W części przypadków mają tendencję do samoistnego wycofywania się. Wypadowym objawom neurologicznym towarzyszą zaburzenia psychiczne, w pierwszym okresie zwykle w sferze afektywnej. Ze względu na wieloogniskowość oraz różną ich ekspresję kliniczną choroba ta może przebiegać m.in. pod postacią depresji, zespołu otępiennego jak w chorobie Alzheimera czy stwardnienia rozsianego (1, 3). Ta wielopostaciowość kliniczna choroby Sjögrena stwarza zwykle duże trudności diagnostyczne, tym bardziej jeśli objawy suchości śluzówek są słabo wyrażone. Ustalenie rozpoznania ma jednak zasadnicze znaczenie, gdyż zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym w zespole Sjögrena wyjątkowo dobrze reagują na leczenie immunosupresyjne. W piśmiennictwie polskim nie znaleźliśmy opisu mózgowej postaci zespołu Sjögrena.

OPIS PRZYPADKU

Wywiadu udzielił mąż: pacjentka K. L. (nr historii choroby 2210/87) lat 60. zamężna, dziedzicznie nie obciążona chorobami psychicznymi i neurologicznymi. Ukończyła szkołę średnią, pracowała jako księgowa w banku, następnie od 1980 r. jako kasjerka w Zarządzie Zieleni Miejskiej.’ Była osobą pogodną, zrównoważoną, w sprawach życiowych cechowała się konsekwencją w działaniu. Od początku znajomości cierpiała na łuszczycę o miernym nasileniu. Przed małżeństwem chorowała na gruźlicę płuc. Urodziła bez powikłań dwoje zdrowych dzieci. W 1980 r. zaczęła wypowiadać obawy, iż jest nieporadna w pracy, obawiała się pomyłek przy operacjach finansowych. W tym okresie dodatkowo martwiła się kłopotami mai- żeńskimi swojej córki, a także bez podstaw zaczęła podejrzewać męża o niewierność. W 1984 r. skierowana z powodu krwawień z dróg rodnych (przestała miesiączkować w 1983 r.) do oddziału ginekologicznego. Rozpoznano: metrorrhagia post menopausam. W ramach rutynowego badania stwierdzono dodatnie kiłowe odczyny serologiczne. W związku z wynikiem badania serologicznego nasiliły się wypowiadane pretensje do męża, pomimo, iż tłumaczono jej, że odczyny są niespecyficzne. W roku 1985 z powodu zapalenia gruczołu Bartoliniego ponownie przyjęta na oddział ginekologiczny, gdzie znów stwierdzono dodatnie odczyny kiłowe i przeprowadzono typowe leczenie p/krętkowe penicyliną. W tym roku po raz pierwszy ujawniły się zmiany o charakterze drobnych wynaczynień na kończynach dolnych, które stosunkowo szybko ustąpiły pozostawiające centkowane przebarwienia na skórze. Przeszła na rentę pracując nadal w ZBOWiD-zie. Zdaniem męża stawała się coraz bardziej nerwowa, zmienił się również jej charakter pisma, które stawało się niewyraźne, kwadratowe, „kontury były niepełne i drżące”. W tym czasie była płaczliwa i drażliwa, skarżyła się na zawroty głowy, wykazywała pogorszenie się pamięci i narastające osłabienie słuchu. W końcu marca 1987 r. nagle zasłabła, nie potrafiła wstać z łóżka ani wykonać żadnych czynności. Mąż zauważył drżenie kończyn i wykrzywienie ust, co nasunęło mu podejrzenie wylewu mózgowego. Wezwany lekarz Pogotowia Ratunkowego udzielił farmakologicznej pomocy, po której objawy częściowo ustąpiły. W kilka dni później została przyjęta do Kliniki Neurologicznej AM we Wrocławiu.

W badaniu wstępnym stwierdzono: chora spowolniała psychoruchowo ale w logicznym kontakcie słownym, znacznie utrudnionym z powodu zaburzeń pamięci i dużego obniżenia ostrości słuchu. Zaznaczony ośrodkowy niedowład n. VII oraz żwawsze odruchy głębokie w prawych kończynach, słabsze odruchy brzuszne po prawej, wyraźny objaw pyszczkowy i obustronnie dodatni objaw Kralla. W okolicy stawów łokciowych zmiany łuszczycowe na skórze. W badaniach pomocniczych stwierdzono: OB 30/54 mm, leukopenię (2600 mm3) z limfocytozą względną (59%) ujemny odczyn Nelsona-Mayera we krwi przy dodatnim badaniu WR. W immunoelektroforezie płynu m-rdzeniowego wyraźny wzrost poziomu frakcji IgG i spadek IgA. W zapisie EEG obustronne spowolnienie czynności podstawowej z grupami fal wolnych i ostrych o charakterze napadowym z przewagą zmian po lewej. W RTG kręgosłupa szyjnego zmiany zwyrodnieniowe z cechami dyskopatii C5/C6 i C6/C7. Badanie psychologiczne wykazało zespół psychoorganiczny, badanie TK głowy ujemne.

Na podstawie obserwacji i uzyskanych wyników badań dodatkowych wykluczono kiłowe podłoże obserwowanych objawów neurologicznych. Całość obrazu, przy wielokrotnie stwierdzanych dodatnich odczynach serologicznych we krwi, łuszczycy, obrzękach stawów, zmianach skórnych, okresowych zwyżkach temperatury oraz poziomie leukocytów na granicy leukopenii, sugerowały układowy charakter schorzenia, prawdopodobnie z zajęciem naczyń OUN. W dniu 9.07.1987 r. chora została przekazana do Oddziału Immunoterapii Szpitala im. K. Dłuskiego. W wykonanych tam badaniach dodatkowych stwierdzono podwyższony odczyn opadania krwinek (30/60 mm do 45/65 mm), leukopenię 3400 mm3, w tym limfocytów 45°/o, dodatni odczyn TPHA, ujemny odczyn Nelsona- -Mayera, w badaniach WR: odczyn kłaczkujący z antygenem VDRL wybitnie dodatni, miano 1/4, odczyn FTA wątpliwy miano 1/150 odczyn FTA-ABS wątpliwy, w zakresie Immunoglobulin i dopełniacza w surowicy krwi: IgG 2473 mg°/o, IgA 178 mg°/o, IgM 300 mg°/o, C3 72 mg°/o. Konsultujący neurolog potwierdził rozpoznanie zespołu psychoorganicznego nieznanego pochodzenia oraz resztkowe objawy niedowładu prawostronnego. Konsultant dermatolog-wenerolog uważał odczyny kiłowe za biologicznie fałszywe. W Oddziale Immunoterapii wykluczono autoalergiczną skazę toczniową przychylając się do rozpoznania kiły mózgu.

W leczeniu stosowano: cavinton, nootropil, haloperidol, ampicylinę i aspargin. Z uwagi na znaczne zaostrzenie się zaburzeń psychotycznych chora została przekazana do Szpitala Psychiatrycznego we Wrocławiu. Przy przyjęciu była w bardzo trudnym, nierzeczowym kontakcie, spowolniała psychomotorycznie, nie rozumiała treści pytań, mówiła o grożącym jej niebezpieczeństwie. Była przekonana, iż mąż i pracownicy szpitala chcą ją otruć. Ujawniała wyraźne zaburzenia w koncentracji uwagi i obniżenie funkcji mnestycznych. Badaniem przedmiotowym stwierdzono: zmiany łuszczycowe na skórze tułowia i na kończynach dolnych, bolesność mięśni i stawów przy ruchach biernych, zaczerwienienie błony śluzowej jamy ustnej i pękania naczyń, liczne ubytki zębowe i zmiany próchnicze, język podsychający jakby „lakierowany”. Na skórze grzbietu, po stronie prawej, plamy bielacze. Z uwagi na istniejące objawy paranoidalne rozpoczęto leczenie neuroleptyczne (pernazyna). W 8 dniu przy dobowej dawce 500 mg pernazyny stan. pacjentki uległ drastycznie

Psychiatria — S pogorszeniu. Została przeniesiona do Kliniki Psychiatrycznej, gdzie stwierdzono ze-spół pozapiramidowy hipertoniczno-hipokinetyczny oraz jakościowe zaburzenia świadomości typu majaczeniowo-splątaniowego. Zastosowano w leczeniu wlewy kroplowe z glukozy 5°/o, PWE, hemineurynę i tremblex. Po 7 dniach objawy zespołu egzogennego oraz zaburzenia pozapiramidowe wycofały się. W obrazie chorobowym na plan pierwszy wysunęły się zaburzenia typowe dla zespołu psychoorganicznego. Analiza badań dodatkowych i badania kliniczne pozwoliły na wykluczenie kiły mózgowej.

Utrzymujące się zmiany naczyniowe (drobne wynaczynienia, centkowate zmiany barwnikowe) na kończynach dolnych skłoniły do przeprowadzenia badania angiologicznego. Konsultujący angiolog (prof. dr hab. Barbara Kowal-Gierczak), na podstawie analizy dotychczasowego przebiegu choroby i w oparciu o aktualny obraz, wysunęła hipotezę mózgowej postaci zespołu Sjogrena. Podjęto stosowną diagnostykę i stwierdzono następujące nieprawidłowości 1) w badaniu sjalometrycznym obniżenie szybkości wydzielania śliny mieszanej 0,05 ml/min (norma 0,20—0,60 ml/ /min) ze skutkiem wysychania błony śluzowej jamy ustanej, 2) w teście wydzielania łez (test Schirmera wykonany w Klinice Okulistycznej AM we Wrocławiu) stwierdzono obustronne znaczne upośledzenie wydzielania łez (OP i OD — 2 mm)’, 3) w badaniach immunologicznych surowicy krwi (wykonano w Klinice Dermatologicznej AM w Warszawie) stwierdzono wzrost miana przeciwciał p/jądrowych na komórkach Her 2, met.I.F. 160) typ plamisty. W badaniu immunodyfuzji (wg Reichlina) wykryto przeciwciała przeciw antygenowi (La(+), 4) ujawniono wzrost miana przeciwciał przeciwelastynowych (1:16). OB 24/47 mm. Badanie tomograficzne głowy (powtórzone po 9 miesiącach) poza zwapnieniem szyszynki nie wykazało zmian.

W wykonanej jednorazowo biopsji cienkoigłowej ślinianki podżuchwowej (Zakład Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu) nie stwierdzono zmian cytologicznych charakterystycznych dla zespołu Sjogrena (co nie wykluczało rozpoznania). Na podstawie danych anamnestycznych, całokształtu obrazu klinicznego, odchyleń w badaniach dodatkowych (biochemiczne, immunologiczne, psychiatryczne, stomatologiczne, okulistyczne, dermatologiczne) podtrzymano hipotezę mózgowej postaci zespołu Sjogrena.

Po uzyskaniu zgody męża, rozpoczęto leczenie lekami immunosupresyjnymi. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa zastosowano cyklofosfamid według schematu: przez pierwsze trzy dni w infuzji dożylnej 3 mg/kg masy ciała, następnie doustnie w dawce 1 mg/kg masy ciała. Enkorton doustnie w dawce 15 mg dziennie. Dodatkowo stosowano witaminy, środki osłaniające błonę śluzową żołądka. Od pierwszych dni kuracji obserwowano poprawę stanu psychicznego i somatycznego. Ustąpiły bóle i izawroty głowy. W 4 dniu poczuła się na tyle silna, iż zaczęła sama wstawać z łóżka i chodzić po korytarzu. Poprawiło się łaknienie, zmniejszyło się przykre uczucie wysychania w jamie ustnej, a także zaobserwowano cofanie się zmian łuszczycowych. Przy wyjściowej leukopenii (ok. 2800) w 6 dniu kuracji poziom leukocytów wynosił 6000 przy ilości płytek krwi ok. 200 000. W porównaniu z badaniami wyjściowymi korzystnie obniżył się również poziom limfocytów (57—370/0).

Po kilkunastu dniach leczenia pacjentka zaczęła relacjonować wyraźną poprawę pamięci przy czym w początkowym okresie dotyczyło to wydarzeń najświeższych (przypominanie sytuacji z życia oddziału bezpośrednio jej dotyczącej). Następnie znacząco poprawiła się pamięć zdarzeń z ostatnich miesięcy i lat. W badaniach kontrolnych psychologicznych również potwierdzono wyraźną poprawę, zwłaszcza w zakresie pamięci świeżej. Ustąpiły objawy psychotyczne. Stan pacjentki był na tyle dobry, że po trzech tygodniach mogła być wypisana do leczenia domowego, z odczynem opadania 12/24 mm. Pacjentka pozostaje pod dalszą opieką tut. Kliniki Psychiatrycznej, kontynuowane jest leczenie cyklofosfamidem i enkortonem wg przyjętego schematu (1, 2). Jest w pełni wydolna fizycznie i w dobrym kontakcie psychicznym.

OMÓWIENIE

Badania autopsyjne przeprowadzane u chorych zmarłych w przebiegu zespołu Sjogrena (5) wykazały u wszystkich zmiany naciekowo-zapalne w mózgu, nawet jeśli za życia nie wykazywali oni zaburzeń neurologicznych czy psychiatrycznych. Opony były również zajęte procesem zapalnym z naciekami z komórek jednojądrzastych, mimo braku za życia klinicznych objawów zapalenia. W miąższu mózgowym w substancji białej stwierdzano liczne drobne mikrokrwotoki lub mikrozawały. Histologicznie wykrywano uszkodzenia komórek błony wewnętrznej w żylnej pokapilarnej części naczynia ze skąpym naciekiem limfocytarnym wokół tych naczyń.

Zlewanie się tych ognisk w większe prowadzi dopiero do klinicznej manifestacji zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (5). Choroba ma przebieg nawracający. Nakładanie się poszczególnych epizodów powoduje progresję zmian, a dłuższy czas ich trwania prowadzi do destrukcji struktury mózgu i nieodwracalności zmian klinicznych (1, 2).

U przedstawionej chorej za rozpoznaniem choroby z kręgu autoagresji przemawiały zasadniczo 3 objawy:

—           niespecyficzne odczyny kiłowe

—           nietolerancja leków (2-krotne pogorszenie stanu klinicznego po zastosowaniu penicyliny)

—           zmiany naczyniowe zlokalizowane na kończynach dolnych w skojarzeniu z zespołem neuropsychiatrycznym.

Dwa pierwsze objawy mogłyby przemawiać za toczeniem rumieniowatym uogólnionym, ale to rozpoznanie wykluczono w Oddziale Immunoterapii. Drogą eliminacji innych schorzeń o podłożu autoimmunologicznym pozostał do wykluczenia pierwotny zespół Sjogrena. Za tym zespołem przemawiały objawy suchości jamy ustnej, wzmożone pragnienie, płacz bez łez, bóle stawowo-mięśniowe, suchość skóry, waskulopatia skórna kończyn dolnych oraz zaburzenia neurologiczno-psychiatryczne nie poddające się konwencjonalnemu leczeniu, a nawet pogarszające się pod wpływem tego leczenia. Wyniki wykonanych badań wielospecjalistycznych, a także podobieństwo obrazu chorobowego do opisywanych przypadków mózgowej postaci pierwotnego zespołu Sjógrena (1, 2, 3, 4) uprawdopodobniły to rozpoznanie. Spektakularny wprost efekt zastosowanej immunosupresji także przemawia za tym rozpoznaniem. Kiłę mózgu wykluczono na podstawie braku zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym, braku charakterystycznych odchyleń neurologicznych oraz wobec narastania objawów chorobowych mimo zastosowania leczenia penicyliną w 1985 i 1987 r., które powinno wygasić domniemaną infekcję kiłową. Zespół Sjogrena przebiegający z zajęciem wielu narządów stwarza duży wachlarz objawów klinicznych, które wymagają interpretacji przez wielu specjalistów.

Przedstawiony w tej pracy hipotetyczny model teoretyczny funkcjonowania osobowości w zespole paranoidalnym jest oparty zarówno na podstawowych założeniach teorii i metodologii ujęcia systemowego (21), jak i opracowanych wcześniej koncepcjach systemowych histerii (18) oraz zaburzeń osobowości (17, 19, 20). Rzeczowych argumentów przemawiających za prawdziwością niektórych sformułowanych tu hipotez i za słusznością obranego kierunku interpretacji, dostarczają w pewnym stopniu wyniki badań wielu autorów, rozpatrujących psychozy schizofreniczne z punktu widzenia psychologii poznawczej i teorii informacji (por. 13, 33, 36). Należy jednak wyraźnie podkreślić, że w stosunku do każdej pracy koncepcyjnej obowiązuje jeden z głównych postulatów współczesnej metodologii: weryfikowalność empiryczna przyjętych założeń teoretycznych oraz bezpośrednich implikacji praktycznych. Opisany model systemowy wymaga więc odpowiednio ukierunkowanych badań klinicznych i eksperymentalnych, które potwierdzą lub zakwestionują faktyczną wartość proponowanych koncepcji.

ZAŁOŻENIA OGÓLNE

Zgodnie z podstawowymi założeniami ogólnej teorii systemów, człowiek, jako system żywy musi utrzymywać wzajemne współdziałanie z otoczeniem (tj. elementami nadsystemu) i przystosować się do niego. Następuje zarówno zmiana danego systemu, jak i jego otoczenia (np. struktury rodzinnej, grupy społecznej), gdyż systemy żywe nie tylko adaptują się do środowiska, ale jednocześnie kształtują je oraz same również są zmieniane przez- swoje otoczenie. System korzysta z procesów przystosowawczych w trzech głównych celach: sterowania związkami między jego podsystemami, sterowania systemem jako całością i sterowania zależnością między systemem a jego nadsystemem. Co się tyczy zespołu paranoidalnego, wydaje się, że nie (lub nie tylko) relacje i sprzężenia systemu z otoczeniem są źródłem zaburzeń psychicznych. Istnieje większy stopień prawdopodobieństwa iż pierwotne zmiany patologiczne obejmują wewnętrzną strukturę systemu (być może nawet określone jego podsystemy), przy czym nieznany jest rodzaj czynnika patogennego, ani charakter uszkodzenia systemu. „Z samej istoty podejścia systemowego wynika — jak podkreśla Jaroszyński (22) — że systemowy obraz psychozy nie daje wskazówek co do poziomu, na którym zaburzenia się zaczęły (…) ani że czynniki szkodliwe zadziałały od zewnątrz na cały system (…) i też nie wiemy, czy jest to zjawisko wtórne czy pierwotne”.

Podstawą funkcjonowania systemu są procesy przetwarzania informacji i energomaterii: przetwarzanie informacji obejmuje procesy poszukiwania, odbioru, selekcji, kodowania, integrowania, przekształcania, dekodowania (odtwarzania) i wytwarzania informacji; jednocześnie zachodzą procesy odbioru, magazynowania, przetwarzania i wydzielania energomaterii. Zmniejszenie entropii (nieuporządkowania) systemu oznacza wprowadzenie do niego informacji, gdyż informacja (negetropia) jest miarą porządku, tzn. zorganizowania. Dlatego przyrost informacji powoduje podwyższenie poziomu organizacji systemu. Natomiast informacja maleje ze wzrostem entropii (entropia to miara przejścia systemu od stanu uporządkowanego do stanu chaotycznego), a ponieważ systemy dążą do zwiększania swej entropii — przy czym szybkość wytwarzania się entropii zmniejsza się do minimum, gdy system znajduje się w stanie równowagi funkcjonalnej (18) — muszą równocześnie tracić informacje.

W zespole paranoidalnym rozszczepienie osobowości wyraża się m.in. stopniową dezintegracją struktur informacyjnych systemu, tj. mniejszą lub większą utratą zakodowanych informacji, a w konsekwencji wyraźnym wzrostem entropii (jej przejawem może być np. nastrój urojeniowy). Zakłóceniu ulegają także inne elementy przekształcania informacji, a zwłaszcza ich odbiór i selekcja, co jeszcze bardziej zwiększa wewnętrzny chaos i nieuporządkowanie systemu. Celem przywrócenia zachwianej równowagi funkcjonalnej (homeokinezy) system uruchamia mechanizmy samoregulącyjne, chroniące przed nadmiarem dopływu informacji, np. w formie podniesienia progów wrażliwości (brak reakcji na określone bodźce), unikania źródeł informacji (izolowanie się od otoczenia, wycofywanie się z dotychczasowych relacji interpersonalnych), odrzucania niektórych informacji (np. zaprzeczanie niektórym związkom z osobami), czy też zamknięcia granic różnych podsystemów (autyzm, osłupienie katatoniczne).

Jednocześnie — albo może dopiero wtedy, gdy działające na wejściach informacyjnych mechanizmy samoregulacyjne okażą się nieskuteczne — następuje przekształcenie poprzednich, zdezintegrowanych struktur informacyjnych (tj. pojęciowych reprezentacji poznawczych) w struktury nowe, urojeniowe, co zmniejsza stopień entropii systemu. Wzrost Uporządkowania systemu będzie miał wówczas swoje źródło w wewnętrznych procesach informacyjnych oraz w ponownym napływie informacji zewnętrznych (dzięki otwarciu zamkniętych uprzednio granic systemu), które jednakże będą ulegały wyraźnemu zniekształceniu (np. poprzez zmianę ich znaczenia lub treści), celem dostosowania do powstałych urojeniowych struktur informacyjnych. Kodowanie informacji zgodnie z treścią urojeń może prowadzić do ich utrwalenia i systematyzacji. Urojenia usystematyzowane, jako podsystemy zbliżone do systemów zamkniętych, posiadają zwykle znaczną moc regulacyjną (por. 19), tzn. stają się głównym ośrodkiem regulacyjno-integracyjnym zachowania się systemu żywego, albo też — przy niskiej mocy regulacyjnej — funkcjonują równolegle do innych podsystemów (stąd np. podwójna orientacja: realna i urojeniowa). Opisane mechanizmy samoregulacyjne, eliminujące przeciążenie informacyjne i tworzące podsystemy psychotyczne, mają prawdopodobnie charakter obronny, gdyż chronią system przed całkowitą dezintegracją (entropią), ale być może są jedynie skutkiem „uszkodzenia” systemu i nie pełnią funkcji ochronnej, co sugerują niektórzy autorzy (22).

Mimo rozbieżności wyników badań, większość znawców zagadnienia uważa, że zaburzenia procesu przetwarzania informacji należą do podstawowych w zespole paranoidalnym (por. 1, 9, 11, 36, 37, 49), co wyraża się utratą zdolności do abstrahowania i nadmierną konkretnością myślenia oraz nieprawidłowościami myślenia pojęciowego, głównie w postaci overinclusion lub zawężenia zakresu pojęć, albo tworzenia elementów, których połączenie nie daje jednej kategorii pojęciowej. Wg Payne’a (30) w ten sposób manifestuje się uszkodzenie hipotetycznego mechanizmu filtrującego informacje na poziomie OUN. Zresztą już: E. Bleuler sądził, że niektóre objawy kliniczne schizofrenii paranoidalnej można tłumaczyć zaburzeniami selekcji bodźców: chorzy nie posiadają zdolności eliminowania bodźców zbędnych lub nieistotnych (tzn. uwaga obejmuje wszystko co ulega percepcji). Wielu autorów, reprezentujących poznawcze teorie osobowości, także traktuje patologię myślenia w schizofrenii jako wyraz zaburzeń w przetwarzaniu informacji (6, 23, 27, 36). W zespole paranoidalnym zakłócenia występują we wczesnym etapie przetwarzania informacji (13, 29) przez system jako przede wszystkim skutek zaburzenia selekcji informacji (4, 5, 8, 34, 35) oraz zmniejszenie szybkości ich odbioru i przetwarzania (2, 3, 35). Nieprawidłowa selekcja informacji prowadzi do zniekształcenia percepcji i w konsekwencji do zaburzenia procesów poznawczych (por. 7, 8, 36). Funkcjonowanie selektora informacji jest uwarunkowane głównie subiektywną ważnością bodźca (tj. stopniem ukierunkowania na odbiór informacji efektywnych — por. 18, 19), fluktuacjami (np. pod wpływem czynników patologicznych są one częstsze i mniej regularne) oraz działaniem uwagi selektywnej.

Istnieje ścisły związek przetwarzania informacji z pamięcią krótkotrwałą i trwałą systemu, a szczególnie ze stopniem organizacji (strukturalizacji) informacji w pamięci i strategiami ich wydobywania. Stwierdzono np. iż w schizofrenii paranoidalnej poziom organizacji informacji (reguły kodowania) w pamięci jest niższy niż u osób zdrowych (33). Dotychczasowe wyniki badań wskazują, że w zespole paranoidalnym dochodzi raczej do zaburzeń przetwarzania informacji w pamięci ikonicznej i krótkotrwałej, zwłaszcza podczas selekcji i organizacji informacji (por. 12, 14, 16, 24, 28, 32). Natomiast skuteczność przypominania nie jest zakłócona — mimo że mogą być zaburzone procesy pośredniczące w wydobywaniu informacji z pamięci trwałej (14, 31, 33) — czyli struktury semantyczne i syntaktyczne pozostają nienaruszone (25), nawet przy niskim stopniu organizacji informacji u chorych na schizofrenię (13, 15, 16, 33). Z badań Chlewińskiego i Grzywy (8, 14) wynika, że w schizofrenii paranoidalnej występuje okresowe zaburzenie mechanizmów fil- trująco-selekcjonujących pamięci krótkotrwałej, albo mechanizmów wydobywania informacji z pamięci trwałej, jako efekt zakłócenia uwagi selektywnej. Chociaż proces organizacji informacji w pamięci trwałej jest związany z funkcjonowaniem mechanizmów selekcji informacji, to jednak zawartość magazynu tej pamięci nie jest zasadniczo naruszona. Bez wątpienia łatwiejszy jest odbiór i kodowanie informacji zgodnych z posiadanymi przez system strukturami poznawczymi, a zwłaszcza urojeniowymi (10). Z chwilą powstania urojeniowych struktur, każdy system zmienia zarówno kryteria selekcji informacji i reguły ich kodowania, jak i strategie wydobywania informacji z pamięci (18, 1S). Weryfikacji empirycznej wymaga jednakże teza o pierwotnym lub wtórnym charakterze swoistych dla schizofrenii rodzajów „operacji” na informacjach.

ZAŁOŻENIA SZCZEGÓŁOWE

Konstruując hipotetyczny model systemowy funkcjonowania osobowości w zespole paranoidalnym musimy także pamiętać o fundamentalnych własnościach systemu żywego, jakimi są: otwartość, aktywność, samoorganizacja, samoregulacja, teleonomiczność, sterowanie, zdolność uczenia się i rozwój (por. 20, 21). Rozpatrując kolejno wymienione własności systemu zakładamy, że w zespole paranoidalnym może nastąpić lub występuje:

—           okresowo dłuższe zamknięcie granic systemu (np. przy przeciążeniu informacyjnym) lub formowanie się podsystemów prawie zamkniętych (np. usystematyzowane struktury urojeniowe);

—           nadmierne obniżenia lub podwyższenie poziomu aktywności systemu bądź jej odmienne ukierunkowanie (np. dzięki zgodnym z treścią urojeń związkom z instytucjami, grupami, czy osobami, najczęściej odległymi od codziennego środowiska chorego —- por. 22);

—           wyraźne zaburzenia procesu samoorganizacji (łącznie z rozpadem dotychczasowych poziomów organizacji systemu), głównie w postaci zmniejszenia stanu uporządkowania (podsystemów, relacji i sprzężeń), dehierarchizacji, zatarcia zróżnicowania wewnętrznego, pojawienia się niezależności poszczególnych podsystemów (z mniej lub bardziej zaznaczoną dominacją struktur urojeniowych), decentralizacji progresywnej (spadek kierowniczych i kontrolnych funkcji części sterującej systemu), dezintegracji strukturalnej oraz obniżenia stopnia złożoności; efektem tego mogą być zachowania regresywne, nieadekwatne lub dziwaczne;

—           zakłócenia mechanizmu samoregulacyjnego prowadzące poza dopuszczalną tolerancję odchyleń od stanu ustalonego (niezależnego od otoczenia systemu) i stanu zrównoważonego, podtrzymywanego stałą wymianą informacji i energomaterii z otoczeniem; celem przywrócenia równowagi funkcjonalnej tworzą się nowe podsystemy (np. struktury urojeniowe);

—           utrata teleonomiczności lub przyjęcie form zachowania celowego, związanego z podsystemem o najwyższej mocy regulacyjnej; zwarty system urojeniowy może nawet całkowicie determinować zachowanie się,, ukierunkowując go ńa określone, psychotyczne cele;

—           osłabienie lub utrata zdolności sterowania (np. brak wpływu bądź niemożność przekształcania otoczenia czy innego systemu);

—           upośledzenie zdolności uczenia się spowodowane są najmniej trzema czynnikami: 1) zaburzeniem funkcji mechanizmów selekcyjnych pamięci krótkotrwałej, 2) zakłóceniem działania mechanizmów wydobywania informacji z pamięci trwałej, 3) wpływem elementów interferują- cych (np. urojenia, omamy), utrudniających połączenie nowych informacji z już zakodowanymi, w wyniku czego nowe informacje są magazynowane w pamięci jako jednostki niezależne i fragmentaryczne; w przewlekłej schizofrenii paranoidalnej przeważają elementarne formy uczenia się (warunkowanie instrumentalne) nad formami złożonymi (rozwiązywanie problemów);

— zahamowanie rozwoju systemu wyrażające się — poza ogólnie niskim wzrostem zasobu informacji i redundancji — niskim stopniem złożoności, integracyjności, hierarchiczności i zróżnicowania wewnętrznego struktur (podsystemów) oraz regresją albo jedynie brakiem postępu w zakresie centralizacji, specjalizacji i optymalizacji funkcji systemu; w pojedynczych przypadkach może zdarzyć się — przy jednoczesnym zahamowaniu rozwoju innych podsystemów — nagły przyspieszony rozwój niektórych podsystemów lub pojawienie się nowych (np. pojawienie się zdolności twórczych).

Osobowość jako system jest centralnym ośrodkiem regulacji i integracji zachowania się człowieka. Uwzględniając genezę i zasady funkcjonowania mechanizmów regulacyjno-integracyjnych osobowości, można wyróżnić dwa główne podsystemy, czyli poziomy ich organizacji: poziom popędowo-emocjonalny (tzw. pierwotne mechanizmy regulacji) i poziom struktur poznawczych (wyższe mechanizmy regulacyjne). W przebiegu rozwoju systemu, mechanizmy popędowo-emocjonalne zostają poddane nadrzędnemu kierownictwu struktur poznawczych. W zespole paranoidalnym mogą prawdopodobnie wystąpić (przejściowo lub trwale) dwa zjawiska: 1) zakłócenie funkcji sprzężeń zwrotnych ujemnych między obu podsystemami, prowadzące do osłabienia mechanizmu kontroli emocjonalnej (np. nadmierne hamowanie lub niekontrolowanie emocji), 2) przekształcenie tych sprzężeń ujemnych w sprzężenia zwrotne dodatnie ‘ (np. informacje niezgodne z urojeniowymi strukturami poznawczymi wzbudzają narastającą agresję), co przejawia się nie kontrolowanymi, nierzadko stereotypowymi zrachowaniami popędowymi.

Oprócz procesu przetwarzania informacji, funkcjonowanie osobowości jako systemu determinuje czynnik konstytucjonalny, tj. temperament, który warunkuje określony poziom energetyczny zachowania się i jego przebieg w czasie, czyli indywidualny sposób magazynowania i rozładowywania energii, manifestujący się odpowiednią wielkością reakcji na bodźce i aktywnością systemu (por. 18, 20). Reaktywność psychologiczna jest tym większa, im większa wrażliwość na bodźce słabe i im mniejsza odporność na bodźce silne, długotrwałe lub powtarzające się. Systemy mało reaktywne charakteryzuje duża aktywność, systemy wysoce reaktywne — bierność. Wynika to z faktu, że z określonym stopniem reaktywności psychologicznej wiąże się typowy dla danego systemu poziom zapotrzebowania na stymulację (40) z niską reaktywnością — wysokie zapotrzebowanie (np. w osobowości nieprawidłowej — por. 18, 20), a z reaktywnością wysoką — niskie zapotrzebowanie na stymulację. Źródłem stymulacji są zarówno bodźce zewnętrzne (z otoczenia systemu), jak własne reakcje systemu. Dlatego duża aktywność dostarcza silnej stymulacji. Każdy system żywy dąży do zapewnienia sobie takiego dopływu stymulacji, dzięki któremu osiąga optymalny poziom aktywacji, przy którym jego sprawność funkcjonowania jest największa (por. 18). Natomiast nadoptymalny poziom aktywacji uruchamia mechanizmy samoregulacyjne systemu, służące przywróceniu stanu równowagi wewnętrznej, zachwianej nadmierną aktywacją, poprzez redukcję dopływu stymulacji.

Osobowość w zespole paranoidalnym cechuje się ogólnie wysokim poziomem reaktywności, a w związku z tym małą aktywnością (np. bierność w życiu codziennym, obniżenie aktywności rodzinnej i zawodowej, unikanie kontaktów z otoczeniem). To sprzężenie zwrotne ujemne może zostać przekształcone (lub powstaje nowe) w sprzężenie zwrotne dodatnie (tzn. im wyższa reaktywność, tym większa aktywność) w odniesieniu do przeżyć psychotycznych (tzw. aktywność urojeniowa). Dodatkowo i jakby wybiórczo wzrasta poziom reaktywności na stymulację związaną z treścią struktur urojeniowych systemu, przy czym szczególnie zwiększa się wrażliwość na bodźce słabe (np. urojeniowe interpretacje drobnych faktów — 22). Często towarzyszy temu nadoptymalny poziom aktywacji (por. 38), wywołany nie tylko wysoką reaktywnością, ale także silną stymulacją wewnętrzną (dopływ informacji z tworzących się struktur urojeniowych). Nadoptymalny wzrost aktywacji wyzwala emocje ujemne, głównie lęk lub niepokój, co z kolei uruchamia mechanizmy samoregulacyjne ukierunkowane na zmniejszenie aktywacji poprzez redukcję dopływu stymulacji (tj. nadmiaru informacji). Przejawia się to przede wszystkim zamknięciem granic systemu: wewnętrznych (np. tworzenie zwartych i usystematyzowanych struktur urojeniowych) oraz zewnętrznych (np. zamykanie oczu, unikanie spojrzenia innych osób, izolowanie się od otoczenia). Z chwilą obniżenia poziomu aktywacji do optymalnego, następuje likwidacja lęku i niepokoju.

Wartość aktywującą ma wszelka stymulacja zewnętrzna i wewnętrzna, ale głównie tzw. rozbieżność informacyjna (por. 18), czyli różnica w treści informacji dotyczących tego samego stanu rzeczy. Wyraża się ona niezgodnością między informacjami napływającymi a zakodowanymi, między dwoma (lub więcej) informacjami odbieranymi albo między informacjami zakodowanymi w strukturze systemu. Rozbieżność informacyjną powodują zarówno informacje nowe, sprzeczne, nieoczekiwane, wieloznaczne, złożone oraz niepewne, jak i przeciążenie informacyjne lub deficyt informacyjny. W wyniku rozbieżności informacyjnej następuje wzrost aktywacji, który, jeśli przekroczy poziom optymalny wywołuje napięcie emocjonalno-motywacyjne, a w konsekwencji ukierunkowanie zachowania się systemu na obniżenie nadoptymalnej aktywacji przez redukcję rozbieżności informacyjnej za pomocą odpowiednich mechanizmów samoregulacyjnych. Do nich — zgodnie z podziałem Jakubika (19, 20) — zaliczamy mechanizmy restrukturalizacyjne (tj. prowadzące do zmiany lub przekształcenia zakodowanych struktur informacyjnych systemu) oraz mechanizmy obronne, odreagowania i manipulacyjne. Wszystkie mają charakter przystosowawczy, ale np. w zaburzeniach osobowości, mechanizmy restrukturalizacyjne są zdominowane przez trzy pozostałe typy mechanizmów, co uwarunkowane jest niskim stopniem rozwoju struktur poznawczych, przejawiających się w swoistych właściwościach treściowych, formalnych i funkcjonalnych systemu poznawczego. Niedorozwój systemu poznawczego wyraża się m.in. ubogą zawartością informacyjną struktur, ich niestabilnością, sztywnością (słaba zdolność do zmian) i niskim stopniem złożoności, tj. stosowaniem prostych zasad kodowania i przetwarzania informacji. W tych przypadkach funkcje systemu można sprowadzić do trzech zasadniczych typów regulacji: dychotomicznego, alternatywnego i ambiwalentnego (19, 20). We wszystkich przeważa afektywny (a nie opisowy, obiektywny) sposób przetwarzania informacji, prowadzący do określenia wartości spostrzeganego obiektu dla systemu i odczuć (emocji) wobec niego.

Regulacja dychotomiczna, cechująca np. osobowość histeryczną (17, 18), opiera się na zasadzie „czarne-białe”, tzn. kategoryzacji rzeczywistości według kryterium dwuwartościowego (np. dobry-zły, przyjemny- -nieprzyjemny, przyjazny-wrogi). Regulacja alternatywna oparta jest na zasadzie „wszystko albo nic” i przede wszystkim charakteryzuje osobowość cykloidalną, a w formie krańcowej występuje w psychozie maniakalno-depresyjnej. Spostrzeganie rzeczywistości jest tutaj prawie jednoznaczne: albo całkowicie dodatnie, albo ujemne. Stąd np. w zespole depresyjnym obserwujemy zjawisko unikania źródeł informacji o własnej osobie (26), gdyż bez względu na rodzaj informacji (tj. przenoszącej pozytywne czy negatywne oceny ze strony otoczenia) są one odbierane- i kodowane jako ujemne. Regulacja ambiwalentna funkcjonuje na zasadzie „tak i nie”, czyli jakby jednoczesnego widzenia świata w kategoriach wartości dodatniej i ujemnej. Ten typ regulacji systemu znamionuje osobowość schizoidalną, a w wyraźnym stopniu przejawia się w zespole paranoidalnym, zarówno w fazie jeszcze niestabilnych struktur urojeniowych, jak i w okresie ich usztywnienia, stabilności i systematyzacji. Chociaż funkcjonowanie zgodnie z regułami wymienionych typów regulacji stanowi znaczne poznawcze (informacyjne) uproszczenie i zniekształcenie obiektywnej rzeczywistości, to jednak posiada duże znaczenie przystosowawcze — zwłaszcza w sytuacjach trudnych — gdyż prawdopodobnie zabezpiecza system przed utratą zdolności do samoregulacji (tj. chroni przed dezintegracją).

Fundamentalną strukturą poznawczą osobowości jako systemu jest tzw. struktura „ja” (obraz własnego ,,ja”). Informacje zakodowane w tym podsystemie są podstawą rozróżniania rzeczywistości wewnętrznej („ja”) od świata zewnętrznego („nie-ja”), czyli formują granice systemu oraz. jego relacje z otoczeniem. W toku rozwoju systemu kształtują się także podstawowe potrzeby „ja”: potrzeba zachowania tożsamości, potrzeba zachowania własnej wartości i potrzeba zachowania kontroli nad otoczeniem. Niezaspokojenie tych potrzeb prowadzi do naruszenia równowagi funkcjonalnej w strukturze „ja”, a tym samym w całym systemie. W zależności od stopnia ich zaspokojenia, pojawia się mniejsze lub większe zapotrzebowanie na tzw. informacje podtrzymujące, czyli na dopływ do systemu informacji potwierdzających poczucie tożsamości, własnej wartości i kontroli. W zakresie potrzeb „ja”, nieprawidłowe funkcjonowanie osobowości będzie charakteryzowało się różnego stopnia zaburzeniami poczucia tożsamości (np. kryzys tożsamości okresu adolescencji, osobowość mnoga, transseksualizm), własnej wartości (np. zawyżone lub zaniżone poczucie własnej wartości, nietrafna lub nietrwała samoocena) i kontroli (np. osłabienie lub utrata poczucia kontroli nad otoczeniem, poczucie kontroli zewnętrznej). Częstą postacią patologii osobowościowej (18) jest nadmierna idealizacja „ja”, prowadząca do niezgodności między „ja realnym” a „ja idealnym”, wyrażającej się niskim poziomem samoakceptacji.

Co się tyczy zespołu paranoidalnego, to zaburzenia funkcjonowania osobowości wynikają głównie z zatarcia się granic systemu (tj. między „ja” a „nie-ja”), czego objawami są m.in.: 1) brak rozróżnienia informacji zewnętrznych od wewnętrznych, 2) przekonanie o dopływie informacji z otoczenia bez obiektywnie istniejącego ich źródła (np. omamy, myśli nasłane), 3) zaburzenia tożsamości w zakresie własnego ciała (np. zaburzenia obrazu schematu ciała, dysmorfofobie, urojenia nihilistyczne), 4) zaburzenia poczucia tożsamości (np. zmiana tożsamości, zmiana płci).

5) zaburzenia poczucia własnej wartości (np. urojenia depresyjne czy wielkościowe), 6) zaburzenia poczucia kontroli (np. urojenia wpływu). Pojawia się wiele objawów klinicznych świadczących o wyraźnej dezintegracji (rozszczepieniu) struktury „ja”. Jak już wspomniano, system uruchamia w sytuacjach rozbieżności iniormacyjnej — a zwłaszcza niedoboru informacji podtrzymujących strukturę „ja” — określone mechanizmy przystosowawcze. Mechanizmy restrukturalizacyjne redukują rozbieżność informacyjną poprzez modyfikację treści zakodowanych informacji, prowadzącą do rzeczywistych zmian strukturalnych w systemie poznawczym (np. zmian „ja realnego” lub „ja idealnego”). W osobowości prawidłowej osiągają przewagę funkcjonalną nad pozostałymi rodzajami mechanizmów, natomiast w zaburzeniach osobowości — odwrotnie. W zespole paranoidalnym występują także mechanizmy obronne, których funkcja polega na swoistym zakłóceniu odbioru i przetwarzania informacji, celem zniesienia rozbieżności informacyjnej. Mechanizmy obronne służą do redukcji lęku bez zmian w strukturach systemu, a ich funkcjonowanie przejawia się głównie w formie zniekształcenia treści napływających informacji (poprzez podwyższenie progów wrażliwości na informacje niezgodne) oraz unikania informacji zagrażających „ja”. Druga kategoria mechanizmów obronnych zakłóca przetwarzanie informacji przez ich destrukturalizację (tj. wyłączenie określonych informacji zakodowanych już w strukturach systemu) albo przewartościowanie (tzn. nadanie informacji nowego znaczenia).

U chorych ze schizofrenią paranoidalną obserwujemy również działanie mechanizmów odreagowania, które również nie powodują zmian w strukturach systemu, gdyż redukują lęk przywracając optymalny poziom aktywacji poprzez uruchomienie odpowiednich reakcji emocjonalnych, takich, jak np. walka, taniec, gestykulacja, wyznania, nadmierne jedzenie, czynności seksualne itp. Nieskuteczność mechanizmów obronnych i odreagowania wyzwala zwykle mechanizmy manipulacyjne, czyli ukierunkowane na aktywne zdobywanie informacji podtrzymujących strukturę „ja”. Można wyróżnić trzy zasadnicze typy mechanizmów manipulacyjnych: ingracjacja, agresja i samobójstwo usiłowane (por. 18, 19, 20). Podstawą manipulacyjnego stosunku systemu wobec otoczenia jest rozpatrywanie systemów „poza-ja” (np. osób, grup) jako narzędzi, które mają służyć potrzebom „ja”. Dlatego mechanizmy manipulacyjne stanowią swoistą odmianę zachowań instrumentalnych, szczególnie efektywnych jako sposób szybkiego odzyskania utraconej kontroli nad otoczeniem.

Rysem charakterystycznym osobowości w zespole paranoidalnym jest przede wszystkim zaburzenie funkcjonowania mechanizmów restrukturalizacyjnych, czego końcowym rezultatem jest uformowanie się patologicznego wzorca samoregulacji: mechanizmu restrukturalizacji psychotycznej. W wyniku jego działania powstają w systemie poznawczym nowe struktury informacyjne o charakterze urojeniowym. Prawdopodobnie wyeliminowanie silnego lęku i poczucia totalnego zagrożenia, typowych dla wczesnego etapu kształtowania się struktur psychotycznych (tzw. faza nastroju urojeniowego), a spowodowanych wysokim nadoptymalnym poziomem aktywacji, przekracza możliwości klasycznych mechanizmów samoregulacyjnych systemu. W obronie przed dezintegracją system uruchamia więc nowy (aczkolwiek patologiczny z punktu widzenia otoczenia systemu) typ samoregulacji: mechanizm restrukturalizacji psychotycznej, który w znacznym stopniu redukuje lęk (co obserwuje się po tzw. fazie olśnienia) poprzez tworzenie urojeniowych struktur poznawczych. W takim rozumieniu, objawy wytwórcze miałyby charakter obronny, czyli pozytywny dla systemu.

Przedstawiony teoretyczny model systemowy funkcjonowania osobowości w zespole paranoidalnym wymaga — Wraz z implikowanymi hipotezami — empirycznych i eksperymentalnych badań weryfikacyjnych.

Złośliwy zespół poneuroleptyczny (ang.: Neuroleptic Malignant Syndrome, w skrócie NMS) stanowi jedno z najpoważniejszych idiosynkratycznych powikłań terapii neuroleptykami (6, 10, 11, 17, 23, 29, 33). Opisany został po raz pierwszy przez Delay’a i Denikera w latach sześćdziesiątych jako najrzadsze i najmniej znane z powikłań poneuroleptycznych, w którym dochodzi do zagrażającej życiu ostrej ośrodkowej dysregulacji wegetatywnej (11). W literaturze spotyka się na ten temat na ogół doniesienia o charakterze kazuistycznym. Od lat osiemdziesiątych obserwuje się wyraźny wzrost zainteresowania tym problemem również i w polskim piśmiennictwie (2). Caroff (5) zebrał z piśmiennictwa lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych ponad 60 przypadków NMS, w tym 12 zakończonych zejściem śmiertelnym i jako pierwszy zwrócił uwagę na niedocenianie tego groźnego powikłania jako problemu klinicznego, zważywszy liczbę pacjentów leczonych neuroleptykami. Kurland (21) dokonał przeglądu 52 przypadków i zestawił najczęściej spotykane objawy. Levenson (23) dokonał krytycznej analizy 50 przypadków opisanych w latach 1980—85 w literaturze angielskiej i francuskiej i zestawił kryteria diagnostyczne. Pope (29) zebrał wszystkie dotychczas opublikowane przypadki (ponad 180) i podjął systematyczne badania celem ustalenia częstości występowania tego powikłania wśród chorych leczonych neuroleptykami w nowoczesnym oddziale psychiatrycznym. Objawy NMS znalazł u 7 na 483 pacjentów leczonych neuroleptykami spośród 1239 chorych przyjętych do szpitala Mc Lean w ciągu roku, co stanowi 1,4%. Poza tym u 8 chorych przyjętych tego samego roku stwierdził przebycie NMS w latach wcześniejszych. Wynika z tego, że występowanie NMS nie jest taką rzadkością jak dotychczas uważano. Można przypuszczać, że przypadki te są często nierozpoznawane lub błędnie rozpoznawane ponieważ znajomość kliniki tego zespołu jest bardzo mała (6, 9, 10, 12, 21, 22, 29, 35, 36, 39). Większość podręczników psychiatrii nie wspomina nawet o istnieniu takiego powikłania (6, 10, 29), W materiale Destee’a (12) na 31 pacjentów tylko 2 było właściwie zdiagnozowanych. Błędy diagnostyczne prowadzą do poważnych błędów terapeutycznych i zwiększają ryzyko powikłań śmiertelnych (12, 29, 36).

W obrazie klinicznym NMS na pierwszy plan wysuwają się hipertermia i wzmożone aż do sztywności napięcie mięśniowe (3, 4, 6, 10, 14, 15, 17, 23, 28, 29, 33, 38). Gorączka jest wysoka, nawet powyżej 40 stopni i połączona jest ze zlewnymi potami i bladością powłok skórnych (skurcz naczyń obwodowych) (6, 10, 38). Podwyższenie gorączki u każdego pacjenta zażywającego neuroleptyki powinno budzić podejrzenie NMS (34, 35), ale występowanie gorączki z potami łącznie ze sztywnością mięśni bez wyraźniejszych objawów infekcji jest właściwie patognomoniczne (34).

Sztywność mięśni, wymieniana jako drugi z głównych objawów NMS towarzyszy na ogół innym objawom pozapiramidowym jak akinezja, dyskinezy, drżenia (3, 6, 10, 27, 28, 33, 38, 39). Rzadziej obserwuje się nadmierne ślinienie, dyzartrię, dysfagię i szczękościsk. Niekiedy objawy te mogą być połączone z dodatnim objawem Babińskiego, zmniejszeniem odruchów głębokich, dużymi napadami padaczkowymi, lub też mogą występować ruchy pląsawiczne i opistotonus (3, 6, 19, 23, 38, 39). Poza objawami pozapiramidowymi zaburzenia ruchowe w NMS mogą przejawiać się objawami katatonicznymi: zahamowaniem, mutyzmem i katalepsją (33, 38). Objawy ruchowe czy to pozapiramidowe czy katatoniczne poprzedzają na ogół wystąpienie gorączki (38).

Trzecim najczęściej wymienianym objawem NMS są zaburzenia świadomości o różnym stopniu nasilenia aż do śpiączki (9, 14, 23, 33, 34, 39). Nierzadko występuje stupor (3, 27, 31, 39). Wzmożonej hipertermii w NMS towarzyszą najczęściej inne zaburzenia wegetatywne, które przez wielu autorów wymieniane są jako kolejna charakterystyczna cecha zespołu (4, 9, 10, 21, 23, 28, 38). Manifestują się one przyspieszeniem akcji serca, wahaniami ciśnienia (hipotensja i hipertensja), potami, przyśpieszeniem oddychania i zaburzeniami w oddawaniu moczu (dysuria, incontincntia). Charakterystyczne dla NMS są również szybko postępujące zaburzenia troficzne i nagle powstające odleżyny (9, 38).

NMS jest często poprzedzany przez znacznie nasilone objawy pozapiramidowe, również u chorych zażywających jednocześnie leki przeciw- parkinsonowskie (36). Do objawów ostrzegawczych zalicza się podwyższenie ciśnienia, zwłaszcza rozkurczowego na początku leczenia neuroleptykami, jak również obfite poty, które mogą wyprzedzać występowanie hipertermii (36).  Wszystkie neuroleptyki mogą być odpowiedzialne za wystąpienie NMS. Opisano ten zespół po pochodnych fenotiazynowych (chloropromazyna, promazyna, lewopromazyna, tiorydazyna, mepazyna, tioperazyna, flufenazyna, perfenazyna, prochlorpromazyna, tiopropazat, pipotiazyna), pochodnych tioksantenowych (chlorprotyksen) i butyrofenonach (haloperydol, penflurydol) (27, 33, 37, 39). Szczególnie często widuje się NMS po haloperydolu i flufenazynie o przedłużonym działaniu, które zdaniem ^niektórych autorów stwarzają większe ryzyko wystąpienia zespołu (5, 6, 11, 27, 33). Spośród 50 pacjentów w materiale Levensona (23) 28 zażywało haloperydol, có stanowi 56% (chociaż tylko u 8 chorych był to jedyny neuroleptyk, pozostali zażywali równocześnie inne neuroleptyki), a 15 flufenazynę depot co stanowi 30%. Haloperydol zdaniem tego autora stwarza nie tyle szczególnie wysokie ryzyko ile jest po prostu jednym z najczęściej stosowanych neuroleptyków. Parenteralnie haloperydol stosowany jest średnio 3,5 raza częściej niż chloropromazyna, a 18,o raza częściej niż inne neuroleptyki, natomiast doustnie dwukrotnie częściej niż chloropromazyna i 5,5 raza częściej niż inne neuroleptyki (23)- Ponadto haloperydol ze względu na to, że wywołuje mniejsze objawy uboczne i nie daje hipotensji jest chętnie stosowany u chorych w złym stanie ogólnym, odwodnionych, wyczerpanych i źle odżywionych, co z kolei może zwiększać ryzyko wystąpienia NMS. Ryzyko związane ze stosowaniem flufenazyny o przedłużonym działaniu jest innego rodzaju- Lek utrzymuje się długo w ustroju i nie ma możliwości jego szybkiego wyeliminowania, co w przypadkach nadwrażliwości wzmaga zagrożenie i w zasadniczy sposób utrudnia leczenie.

Poza neuroleptykami które mają działanie silnie blokujące receptory dopaminowe, opisano NMS po środkach uwalniających dopaminę jak tetrabenazyna i alfametylotyrozyna (5, 28) jak również po odstawieniu dopaminergicznych leków przeciwparkinsonowskich (19) i agonistów dopaminy jak np. amantadyna (32, 34), co by potwierdzało hipotezę centralnych zaburzeń aktywności dopaminergicznej w powstawaniu tego zespołu (19, 32, 34).

Łączenie równoczesne różnych neuroleptyków, jak również łączenie neuroleptyków z innymi lekami jak trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwparkinsonowskie, lit, benzodwuazepiny i inne niespecyficzne, wzmaga ryzyko wystąpienia NMS (10, 20, 23). Spośród opisanych w literaturze przypadków w większości NMS był wynikiem stosowania na raz kilku leków (3, 4, 6, 12, 23, 28, 33). Szczególnie wzmożoną toksyczność przypisuje się łączeniu haloperydolu z litem (16, 29, 30), ale dotyczy to również łączenia litu z wszystkimi innymi neuroleptykami. Podkreśla się, że w przypadkach tych poziom litu w surowicy pozostawał w zakresie terapeutycznym (30). Uważa się, że neuroleptyki wpływają na zwiększenie poziomu wewnątrzkomórkowego litu, stąd bardziej miarodajna jest ocena poziomu litu w erytrocytach w tych przypadkach (30).

W piśmiennictwie często podkreśla się brak zależności między wystąpieniem NMS a dawką stosowanych neuroleptyków (8, 20). Nie wydaje się to takie jednoznaczne. W większości opisanych przypadków pozostawały one rzeczywiście w granicach średnich dawek stosowanych w psychiatrii (23, 29). W niektórych przypadkach jednak dawki były wysokie np. flufenazyna depot 150 mg domięśniowo, czy chloropromazyna 1600 mg dziennie (27). Levenson zwraca uwagę, że haloperydol stosowany jest niejednokrotnie w dawkach wyższych niż równoważne dawki chloropromazyny i w przypadkach tych można mówić o zależności wystąpienia NMS od dawki. Na zależność od dawki wskazuje występowanie znacznych objawów pozapiramidowych przy tzw. agresywnym leczeniu wysokimi dawkami. Ponieważ znaczne objawy pozapiramidowe mogą stanowić początek NMS wydaje się celowe unikanie niczym nie uzasadnionego stosowania nadmiernie wysokich dawek. W dostępnym mi piśmiennictwie nie spotkałam danych o zależności występowania NMS od poziomu neuroleptyku w surowicy.

Pojawienie się NMS nie zależy od czasu stosowania neuroleptyków (35). Zespół może wystąpić w ciągu kilku godzin po podaniu pierwszej dawki neuroleptyku, albo w ciągu kilku dni, albo też miesięcy czy nawet lat od początku leczenia (9, 39). Czasem zmiana neuroleptyku, włączenie drugiego neuroleptyku, albo nagłe podwyższenie dawki neuroleptyków zażywanych przez pacjenta przez dłuższy okres czasu, może spowodować wystąpienie NMS (10, 39). Przypuszcza się, że nie tylko same neuroleptyki, ale również dodatkowe czynniki jak wyczerpanie fizyczne, odwodnienie, choroba somatyczna czy neurologiczna, uraz fizyczny i psychiczny, mogą mieć znaczenie jako czynniki predysponujące (10, 35), czy wyzwalające (9, 33). NMS występuje często przy współistnieniu organicznego uszkodzenia mózgu (8). Obecność tego typu czynników nie jest jednak stała (35).

NMS może wystąpić w każdym wieku, ale 75% chorujących jest poniżej 40 roku życia (10, 23) a z tego większość dotyczy młodych i zdrowych fizycznie mężczyzn (29, 33, 39). Stosunek mężczyzn do kobiet ma, się jak 2:1 (23). NMS występuje najczęściej u chorych psychotycznych, ponieważ większość z nich otrzymuje neuroleptyki. Około 59% przypadków NMS stanowią chorzy z zaburzeniami z kręgu schizofrenii, a z pozostałych większość to chorzy z zaburzeniami afektywnymi (23, 29). NMS nie ogranicza się jednak tylko do pacjentów psychiatrycznych. Opisano NMS w pląsawicy (5), w chorobie Parkinsona (19), u młodych mężczyzn leczonych haloperydolem z powodu objawów abstynencyjnych (18), u nie- psychotycznych dzieci leczonych haloperydolem z powodu zaburzeń ruchowych (27), jak również u zdrowych psychicznie po zażyciu neuroleptyków (39). Niektórzy uważają, że stosowanie neuroleptyków u chorych niepsychotycznych zwiększa ryzyko wystąpienia NMS (36).

Rozpoczęty NMS rozwija się najczęściej bardzo szybko, w ciągu 24- do 72 godzin (9, 35, 38), rzadziej w sposób długotrwały (12). Brak właściwego rozpoznania i kontynuowania leczenia neuroleptykami prowadzi do ciężkich powikłań i zejścia śmiertelnego (9, 10, 37) w ciągu 3 do 30 dni od początku wystąpienia objawów (6, 36). Śmiertelność w NMS jest bardzo wysoka, od 20 do 25% (7, 29), 20— —30% (5, 10), 16—40% (31), nawet 30—50% (2), a przy stosowaniu flufenazyny depot do 38% (7, 33). W materiale Levensona (23) procent zejść śmiertelnych jest niższy — 15. Być może miało tu znaczenie wczesne rozpoznanie i wczesne odstawienie neuroleptyków. Wysoka śmiertelność związana jest z powikłaniami płucnymi typu infekcyjnego (12), czy zakrzepowo-zatorowego (12) w następstwie których dochodzi do niewydolności oddechowej (5, 6, 10), jak również z powodu niewydolności sercowo-naczyniowej i niewydolności nerkowej (5, 10, 20, 37). Rozważa się zależność ostrej niewydolności nerkowej od zwyrodnienia mięśni prążkowanych (10, 20), które stanowi najbardziej typowe powikłanie NMS (20). Wśród 53 chorych wystąpiło ono aż w 14 przypadkach (23). Powstanie ostrej niewydolności nerkowej ma związek z uwalnianiem mioglobiny z uszkodzonych mięśni (20, 38).

Mało jest informacji o dalszych losach pacjentów po przebytym NMS. Część chorych wychodzi z trwałymi następstwami w postaci parkinsonizmu i demencji, część z trwałym uszkodzeniem mięśni prążkowanych (23). Interesujące jest zwłaszcza czy pacjenci po przebyciu NMS mogą podjąć ponowne leczenie neuroleptykami, co jest szczególnie istotne u chorych psychotycznych. W dwóch przypadkach opisanych przez Levensona (23) powrócono ostrożnie do leczenia tymi samymi neuroleptykami. W innym przypadku konieczna była zmiana haloperydolu na tiorydazynę (28). W przypadku Scarlett (33) powrót do haloperydolu spowodował ponownie nawrót NMS. Po wyprowadzeniu pacjenta leczono go następnie bezpiecznie tiorydazyną. W kolejnym przypadku gdzie NMS wystąpił po łącznym stosowaniu lewomepromazyny z sulpirydem i diazepamem w 3 miesiące później ponownie wystąpił NMS po flufenazynie w ciągu 24 godzin od podania leku (20). U pacjenta z pląsawicą.

Huntingtona leczonego haloperydolem powrócono do leku po 6 tygodniach od epizodu NMS bez żadnych następstw (5). W części przypadków po przebyciu NMS możliwe jest kontynuowanie leczenia tymi samymi neuroleptykami, w innych konieczna jest zmiana neuroleptyku. Badania pomocnicze laboratoryjne w NMS nie wykazują specyficznych odchyleń. Najbardziej charakterystyczne to zazwyczaj podwyższona leukocytoza, od nieznacznie podwyższonej do 30 000, bez objawów infekcji (10, 23, 35) i podwyższony poziom kinazy kreatyniny (CPK) w surowicy, powyżej 300 j/litr. Większość pacjentów ma poziomy CPK pomiędzy 2000 a 15 000 j/litr, chociaż opisano poziomy przekraczające 100 000 j/litr (23, 39). Wzrost CPK jest prawdopodobnie wtórny do intensywnego skurczu mięśni, które powodują uszkodzenie i martwicę mięśni.

Próby wątrobowe bywają czasem nieznacznie podwyższone (9, 10, 23, 35). Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest na ogół bez zmian (10, 23). W pojedynczych przypadkach nieznacznie podwyższony jest poziom białka (23). Scyntygrafia mózgu i badania tomokomputerowe mózgu nie wykazują odchyleń od normy (6, 10) a badanie EEG jest albo bez zmian albo wykazuje zmiany niespecyficzne (9, 10, 19, 23). Biopsja mięśnia w pojedynczych przypadkach wykazuje zmiany zwyrodnieniowe i inne zmiany niespecyficzne (23, 33, 37). Autopsja i badania pośmiertne są negatywne i nie ujawniają specyficznej patologii (6, 10, 37). Rozpoznanie NMS jest często bardzo trudne przez współistnienie objawów psychotycznych i toksycznych objawów poneuroleptycznych. Różnicuje się ten zespół przede wszystkim z infekcją OUN (6, 21, 35). Trzeba wykluczyć zakażenie bakteryjne, wirusowe, kiłowe, grzybicze i pasożytnicze (10). Rozstrzygające bywa badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Każdy niewytłumaczony stan gorączkowy w trakcie leczenia neuroleptykami powinno się różnicować z NMS (35). Oczywiście gorączka i sztywność u chorego psychotycznego może być wyrazem zwykłej infekcji nakładającej się na wywołaną neuroleptykami reakcję dystoniczną.

NMS różnicuje się z katatonią. Klasyczne objawy katatoniczne jak mutyzm, katalepsja sztywna i woskowata oraz negatywizm mogą być obecne w NMS, ale w katatonii są ponadto inne objawy psychotyczne, brak natomiast gorączki i leukocytozy. Klinicznie nie do odróżnienia od NMS jest natomiast ostra śmiertelna katatonia (6, 15, 21, 35). Oba zespoły nie mają patognomonicznych kryteriów diagnostycznych. Śmiertelna katatonia była, jak wiadomo, opisywana jeszcze przed erą neuroleptyków, natomiast NMS wiąże się ściśle z ich stosowaniem (25). Ponieważ neuroleptyki wywołują katatonię u zwierząt doświadczalnych, Frucchione (15) sugeruje, że taka wywołana eksperymentalnie neuroleptykami katatonia i NMS mogą stanowić model farmakologiczny dla katatonii psychotycznej i śmiertelnej katatonii. Według tego autora katatonia wywołana neuroleptykami może się zakończyć NMS, podobnie jak katatonia psychotyczna może się zakończyć katatonią śmiertelną (15). Do wywodów tych nie bardzo pasuje hipoteza dopaminowa, bowiem w przypadku psychozy katatonia wynika z hiperdopaminergii, natomiast w NMS z hipodopaminergii (15). Mimo podobieństwa klinicznego są to odmienne stany. Tym niemniej pojawienie się objawów katatonicznych u chorego zażywającego neuroleptyki przy podwyższonym CPK musi budzić podejrzenie NMS (27). Czasowe odstawienie w tych przypadkach neuroleptyków może zapobiec wystąpieniu NMS (15).

Klinicznie bardzo podobny do NMS obraz przedstawia zespół złośliwej hipertermii. Jest to hipermetaboliczny stan dotyczący mięśni szkieletowych wyzwalany pod wpływem środków stosowanych do narkozy i zwiotczających mięśnie jak np. sukcynylocholina (3, 8, 14, 23), w związku z czym znany jest przede wszystkim anestezjologom. Jest to zaburzenie uwarunkowane genetycznie, występujące rodzinnie, związane z uszkodzeniem metabolizmu mięśniowego wapnia. Dawniej uważano, że predyspozycja do tego schorzenia przenoszona jest jako cecha autosomalna dominująca (10), teraz się od tego odstępuje (23). W zespole złośliwej hipertermii podobnie jak w NMS dochodzi do podwyższenia CPK w surowicy (5, 7, 19), z tym, że podwyższenie CPK w NMS obserwuje się jedynie w czasie epizodu chorobowego, natomiast w złośliwej hipertermii poziom ten jest podwyższony stale, podobnie jak podwyższony jest również u niechorujących członków rodziny (10). Chorzy z NMS znoszą zarówno narkozę jak i sukcynylocholinę bez żadnego ryzyka. O rozpoznaniu decyduje biopsja mięśni, które w zespole złośliwej hipertermii wykazują nadmierną kurczliwość na halotan (23). NMS różnicuje się z ciężkimi objawami parkinsonoidalnymi i chorobą Parkinsona. Spotyka się rozważania, czy NMS jest osobną jednostką chorobową, czy też stanowi skrajną postać ciężkiego parkinsonizmu po- neuroleptycznego (29). W tym ostatnim brak jest na ogół gorączki i podwyższonej leukocytozy.

Ze względu na sztywność różnicuje się stany odmóżdżeniowe i sztywność dekortykacyjną z NMS. Wszystkie ograniczone uszkodzenia mózgu, ropnie, nowotwory, które mogą niekiedy dawać objawy podobne do NMS, różnicuje się na podstawie badania tomokomputerowego. Zaburzenia gospodarki wapnia i magnezu, tężyczka i nadczynność tarczycy muszą również być brane pod uwagę przy różnicowaniu z NMS. Wykluczają je odpowiednie badania laboratoryjne. Odczyny alergiczne mogą dawać niekiedy obraz podobny do NMS, ale brak w tych stanach sztywności, obserwuje się natomiast zawsze różne odczyny skórne jak rumienie, pokrzywki, wykwity itp. jak również eozynofilię. Toksyczne encefalopatie np. po zatruciu litem, strychniną czy środkami antycholinergicznymi wyklucza się na podstawie oznaczania poziomu litu i badań toksykologicznych. Wspomniano już, że bardziej celowe jest oznaczanie poziomu litu w erytrocytach niż w surowicy w tych przypadkach.

Udar cieplny może również przypominać NMS. Pacjenci zażywający neuroleptyki mają zwiększone ryzyko udaru cieplnego ponieważ neuroleptyki zaburzają regulację temperatury i stąd łatwiej o przegrzanie w warunkach gorącego środowiska. W udarze cieplnym skóra jest sucha i gorąca, brak jest natomiast sztywności i objawów pozapiramidowych oraz pocenia (23). W każdym przypadku podejrzanym o NMS powinno się wykonać następujące badania: leukocytozę z obrazem, poziom CPK, badania nerkowe (mocznik, kreatynina), jonogram, próby wątrobowe, próby tarczycowe, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, EEG, badania tomokomputerowe, badania toksykologiczne i ewentualnią poziom litu.

Patogeneza jest nieznana. Przypuszcza się, że pierwotne zaburzenie jest prawdopodobnie centralne (19). Neuroleptyki są słabymi blokerami alfa-adrenergicznymi z obwodowym wpływem rozszerzającym naczynia skórne. Jednak u zwierząt doświadczalnych z hipertermią obserwuje się po neuroleptykach obkurczanie naczyń skórnych, co powoduje zmniejszenie utraty ciepła. Podobne zjawisko obserwuje się w NMS, czego wyrazem jest bladość powłok skórnych. Jednocześnie jednak chorzy z NMS pocą się obficie co świadczy, że niektóre obwodowe drogi utraty ciepła nie są uszkodzone. Obkurczenie naczyń z silnymi potami sugeruje, że defekt jest w ośrodku termoregulacyjnym (19). Uważa się, że blokada receptorów dopaminowych, albo też wyczerpanie czy obniżenie poziomu dopaminy w jądrach podstawy podwzgórza czy pnia mózgu stanowią główny mechanizm patofizjologiczny (5, 19). Blokada receptorów dopaminy w prążkowiu jest odpowiedzialna prawdopodobnie za zaburzenia motoryczne, hipertonię i drżenia, blokada receptorów podwzgórzowych i limbicznych powoduje przypuszczalnie zaburzenia oddawania ciepła i hipertermię i wreszcie blokada w pniu mózgu ma być odpowiedzialna za mutyzm (15, 19).

Z drugiej strony źródłem wzmożonej termogenezy może być wzmożona aktywność skurczowa mięśni, sztywność i drżenia. Wydaje się więc, że wzmożona produkcja ciepła może być zarówno pochodzenia centralnego jak i mięśniowego (5, 20, 27, 33). Blokada receptorów dopaminergicznych przez neuroleptyki może być maskowana przez równoczesne podawanie leków dopaminergicznych, stąd odstawienie leków przeciwparkinsonowskich, jak w przypadku Hendersona (19) mogło spowodować hiperpireksję.

Hipoteza, że blokada receptorów dopaminy odgrywa dużą rolę w patofizjologii NNM znajduje potwierdzenie w skuteczności leczniczej bromokryptyny. Lek ten odwraca objawy pozapiramidowe i zaburzenia wegetatywne w NMS poprzez oddziaływanie na receptory ośrodkowe (18, 28). Z kolei kliniczne podobieństwa NMS i zespołu złośliwej hipertermii sugerują możliwość wspólnego mechanizmu patogenetycznego obwodowego (4, 16, 17, 26), z pierwotnym defektem w mięśniach szkieletowych (14). Defekt genetyczny w reticulum sarkoplazmy w zespole złośliwej hypertermii jest odpowiedzialny za wzrost poziomu wapnia wewnątrz komórki mięśniowej w obecności pewnych czynników wyzwalających, które powodują skurcz mięśni, stymulację metaboliczną i zmiany przepuszczalności (7, 35). Zdaniem niektórych autorów neuroleptyki mogą mieć podobny wpływ na fizjologię mięśni (14), a chloropromazyna może wywoływać skurcz mięśni i potencjalizować wywołany halotanem przykurcz, jak również wpływać na poziom wapnia (14). Nie zostało to jednak potwierdzone przez innych autorów. Kliniczne podobieństwo NMS i hipertermii złośliwej wyraża się również w pozytywnych wynikach leczenia dantrolenem (4, 8, 16, 26, 40).

Inne możliwości patofizjologiczne wiązać można ze zmianą zachowania immunologicznego komórek pod wpływem neuroleptyków i rozregulowaniem mechanizmu działania komórki mózgowej na poziomie błony komórkowej (24). Podstawowe postępowanie lecznicze w NMS polega na natychmiastowym odstawieniu neuroleptyków i intensywnym leczeniu podtrzymującym, które powinno być prowadzone na oddziale intensywnej terapii.

Decydujące znaczenie ma wczesna diagnoza. Odstawienie neuroleptyków powinno być jak najszybsze gdyż są one oporne na dializowanie i poziom ich opada powoli. W przypadku gdy chory otrzymywał jednocześnie z neuroleptykami leki przeciwparkinsonowskie nie należy ich odstawiać tylko kontynuować podawanie (34). Jednocześnie należy prowadzić leczenie objawowe polegające na wyrównywaniu odwodnienia, ochładzaniu, leczeniu zaburzeń krążenia, podtrzymywaniu funkcji nerek i zapobieganiu powikłaniom oddechowym. Bezwzględnie leczone muszą być wtórne powikłania jak kwasica, hipoksja i uszkodzenie nerek. Ponieważ pacjent pozostaje nieruchomy, w łóżku, podaje się niskie dawki heparyny by uniknąć zakrzepów żylnych i zatorów płuc.

W ciągu ostatnich lat obserwuje się pewne postępy w leczeniu NMS. Lekiem z wyboru wydaje się być dantrolen (8, 18, 26, 40). Dantrolen jest inhibitorem wapnia i obwodowym relaksantem mięśniowym bez wpływu na transmisję nerwowo-mięśniową. Oddziaływane specyficznie na mięśnie szkieletowe w zespole złośliwej hipertermii dając w ciągu paru minut obniżenie gorączki i obniżenie sztywności. W NMS efekt po dantrolenie jest wprawdzie wolniejszy, ale wyraźny. Bez względu na to czy etiologia NMS i zespołu złośliwej hipertermii jest wspólna, skuteczność dantrolenu w NMS jest jak dotychczas najlepsza. Lek odwraca sztywność mięśniową, hipertermię a nawet uszkodzenia mięśni prążkowanych (3, 4, 8, 10, 16, 23, 24, 26, 31, 40). Można go podawać doustnie i pozajelitowo. Zazwyczaj podaje się dantrolen dożylnie w pojedynczej dawce 3—10 mg/kg, a następnie przechodzi się na podawanie doustne w dawkach 25—600 mg dziennie. Leczenie należy kontynuować aż do ustąpienia objawów. Trzeba pamiętać, że dawki powyżej 10 mg/kg niosą ryzyko hepatotoksyczności (3, 23).

Drugim lekiem niejako specyficznym w leczeniu NMS jest działająca pobudzająco na ośrodkowe receptory dopaminowe bromokryptyna (1, 13, 18, 28). Lek stosuje się doustnie i pozajelitowo. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj od podawania dożylnego. Dawki wynoszą od 7,5 mg do 60 mg na dzień i dzieli się je zazwyczaj na trzy porcje podawane co 8 godzin. Przy leczeniu bromokryptyną należy liczyć się z objawami ubocznymi w postaci hipotensji. Ponadto bromokryptyna jako agonista dopaminy może zaostrzać psychozę u pacjentów schizofrenicznych (23). Bromokryptynę można podawać łącznie z dantrolenem i taka kombinacja wydaje się zapewniać najlepsze wyniki lecznicze (22, 23, 32). Wyzdrowienie następuje w ciągu kilku dni, dłużej w przypadkach gdy NMS wystąpił po flufenazynie depot (18).

Inne leki stosowane w leczeniu NMS to L-dopa (21) i amantadyna (22), chociaż niektórzy autorzy odmawiają im większej skuteczności niż samo leczenie podtrzymujące (23). Ze względu na dominującą w obrazie klinicznym sztywność mięśniową logiczne wydaje się stosowanie w NMS poza dantrolenem innych relaksantów mięśniowych działających zarówno centralnie jak np. benzodiazepiny jak i rdzeniowo np. baklofen. Można przypuszczać, że nowe możliwości lecznicze pozwalające na bardziej skuteczne niż dotychczas postępowanie wpłyną na poprawę rokowania i przyczynią się do zmniejszenia czy nawet wyeliminowania zejść znamiennych dla tego zespołu.

Przypomnienie możliwości powikłania typu NMS w przebiegu leczenia neuroleptykami nie umniejsza w niczym znaczenia leczniczego neuroleptyków, ale powinno uwrażliwić na bardziej wnikliwą obserwację leczonych chorych oraz unikanie zarówno niepotrzebnej polipragraazji jak i nieuzasadnionego stosowania nadmiernie wysokich dawek. Możliwość zapobiegania rozwinięciu zespołu widzi się poprzez szybkie odstawianie (nawet tylko czasowe i krótkotrwałe) neuroleptyków we wszystkich przypadkach podejrzanych o NMS.

Leki psychotropowe, w tym neuroleptyczne, należą do leków najczęściej stosowanych w podeszłym wieku. Wskazania dla nich są takie same jak u ludzi młodszych. Różnice w reakcji ludzi w podeszłym wieku na neuroleptyki i inne leki psychotropowe wiążą się z fizjologicznymi i patologicznymi zmianami starzejącego się organizmu. Do zmian fizjologicznych należą: 1. Opóźnienie lub spadek absorbcji leków z przewodu pokarmowego. Wiąże się to między innymi z 40% — 50% spadkiem przepływu jelitowego krwi. Nie przydaje się temu większego znaczenia klinicznego. 2. Zmiana dystrybucji leków. Zwykle około 90% podawanych leków psychotropowych wiąże się z albuminami surowicy i jest nieczynnych. W podeszłym wieku poziom albumin w surowicy jest niższy, wiążą mniej leku, którego większa ilość pozostaje aktywna. 3. Zmiany metabolizmu leków. Leki psychotropowe, poza litem, metabolizowane są w wątrobie. Spadek wątrobowego przepływu krwi, jej wydolności, powoduje, że proces degradacji leków jest wolniejszy, dłużej pozostają w ustroju w formie aktywnej, niezmienionej. 4.. Związany z wiekiem spadek wydolności nerek powoduje opóźnienie wydalania leku i jego metabolitów z ustroju. Tym samym wydłuża się i ich biologiczna aktywność w organizmie. 5. Zmienia się wrażliwość receptorów na leki psychotropowe. Łatwiej na przykład wywołać ośrodkowy zespół antycholinergiczny.

Czynniki patologiczne to: 1. Mnoga patologia czyli występowanie u jednego człowieka kilku chorób somatycznych. Mało prawdopodobne jest by człowiek w podeszłym wieku z zaburzeniami psychicznymi nie miał przynajmniej jednej choroby somatycznej. 2. Związane z mnogą patologią leczenie farmakologiczne. Pacjent w podeszłym wieku trafiający do psychiatry z reguły przyjmuje kilka różnych leków. Często trudno je wszystkie zidentyfikować. Chory z zaburzeniami pamięci może mylić się w dawkowaniu jeśli ma przyjmować kilka leków, opuszczać lub powtarzać dawkę. Toteż przed podjęciem decyzji o zastosowaniu leku . psychotropowego i w trakcie leczenia warto przyjąć pewien schemat postępowania: 1. Uzyskać wywiad dotyczący aktualnej choroby oraz wcześniejszych chorób somatycznych i psychicznych. 2. Zebrać „wywiad lekowy” — dotyczący leków przyjmowanych w przeszłości i obecnie, 3. Ustalić główne dolegliwości chorego i skoncentrować się na ich leczeniu. 4. Przyjąć ogólną zasadę „jeden pacjent-jeden lek psychotropowy”.

5. Unikać zbyt częstych zmian leku. 6. Dawkę podwyższać stopniowo dla ustalenia najniższej kontrolującej główne objawy psychotyczne. 7 Obniżać dawkę i zakończyć leczenie gdy tylko to możliwe. Nie rezygnować jednak w razie potrzeby z leczenia podtrzymującego. 8. Okresowo oceniać stan psychiczny i fizyczny pacjenta. Taki schemat pozwała w pewnym stopniu ograniczyć ujemne skutki leków psychotropowych u pacjenta w podeszłym wieku.

Sprawa leczenia podtrzymującego, szybkość podnoszenia dawki wymagają nieco szerszego omówienia. Ważne jest by unikać leków psychotropowych tam gdzie nie są niezbędne ale pamiętać, że sam wiek pacjenta nie stanowi przeciwwskazania do ich stosowania. Powyższe ogólne uwagi odnoszą się do wszystkich grup leków psychotropowych. Dotyczą także leków neuroleptycznych. Wskazaniami do ich stosowania w podeszłym wieku są przypadki schizofrenii przetrwałej do tego wieku, zespoły paranoidalne, zespoły maniakalne, zaburzenia świadomości (majaczenie) różnego pochodzenia, stany pobudzenia, drażliwości, agresywności związane z organicznym (otępiennym) podłożem.

W zasadzie w podeszłym wieku można zastosować dowolny neuroleptyk. Zaleca się rozpoczynanie leczenia od niskich, stopniowo podwyższanych dawek, tak by dawkę optymalną osiągnąć w ciągu 10 dni. Ta zaś powinna być niższa aniżeli dopuszczalna w młodszym wieku (5, 6, 18, 23). Konkretnie, Norman i Burrows (14) za pożądaną uważają dawkę początkową 2 mg dla trifluoroperazyny, 75 mg dla chloropromazyny i tiorydazyny, 5 mg dla tiotyksenu, 4—6 mg dla perfenazyny, 1—3 mg dla haloperydolu, 4—5 mg dla pimozydu, 12,5—25 mg dla dekanoatu flufenazyny. Neuroleptyki te uważają za równoważne co do skuteczności w podeszłym wieku a wybór jednego z nich za czysto empiryczny. Pojęcie „niższej dawki” jest jednak względne i górne granice dopuszczalnych dawek mogą znacznie się różnić. W tabeli I. przedstawione zostały najczęstsze objawy uboczne wybranych neuroleptyków oraz porównane zostały maksymalne jakie zaleca Liptzin (13) z dawkami dopuszczanymi u chorych w wieku 65 lat i powyżej przez American Pharmaceutical Association (15) -— dawki w nawiasach.

Nie przyniosły, zdaniem szeregu autorów, rozstrzygnięcia próby ustalenia czy korzystniejsze w podeszłym wieku jest stosowanie „silnych” neuroleptyków (haloperydolu, tiotyksenu, piperazynowych pochodnych fenotiazyny) czy leków „słabych” (tiorydazyny, fenaktylu itp). Branchley i wsp. (3) porównywali skuteczność tiorydazyny i flufenazyny w równoważnych dawkach u 30 pacjentów w podeszłym wieku z rozpoznaniem schizofrenii. Skuteczność obu leków była podobna. Flufenazyna częściej powodowała objawy pozapiramidowe ale tiorydazyna prowadziła do przybytku ciężaru ciała, spadków ciśnienia, zmian w przewodnictwie sercowym (tachykardii, niemiarowości). To ostatnie powikłanie wiązało się z jej wyraźnym wpływem antycholinergicznym. Autorzy na tej podstawie uznali, że właściwsze dla podeszłego wieku są „silne” neuroleptyki. Inni jednak takiej przewagi „silnych” neuroleptyków nie widzą przeciwstawiając ich słabszemu działaniu hipotensyjnemu, wegetatywnemu i sedatywnemu, rzadkość wywoływania poważnych objawów pozapiramidowych przez „słabe” neuroleptyki. Różnice w skuteczności mają być nieduże jeśli stosuje się dawki równoważne. Co do równoważności dawek to przyjmuje się, że 25 mg chloropromazyny lub tiorydazyny odpowiada 1 mg trifluoperazyny lub 0,5 mg haloperydolu. Lub ogólniej 1—2 mg „silnych” neuroleptyków odpowiada 25—50 mg „słabych” (2, 4,. 5, 6, 9, 19, 21, 23).

Mimo deklarowanej równoważności neuroleptyków w leczeniu psychogeriatrycznym w piśmiennictwie na plan pierwszy wysuwają się 2—3 leki. Są to przede wszystkim haloperydol i tiorydazyna oraz tiotyksen. Ten ostatni w dawce 2—19 mg ma być szczególnie korzystny u pacjentów w podeszłym wieku z podnieceniem, napięciem, agresywnością, podejrzliwością, nastawieniem urojeniowym (2, 14, 17). Ta ewentualna wartość tiotyksenu ma dla nas ograniczone znaczenie ze względu na jego niewielką dostępność. Wartość lecznicza tiorydazyny i haloperydolu w psychogeriatrii wielokrotnie porównywano. Baw (2) cytuje niektóre z tych badań, według których tiorydazyna w dawce 50—200 mg odpowiada 1—4 mg haloperydolu, od którego lepiej oddziaływuje na lęk, lepiej socjalizuje a pełny efekt leczniczy ujawnia szybciej bo pod koniec czwartego tygodnia leczenia. Lecz tylko Butler i Lewis (6) uważają tiorydazynę za neuroleptyk z wyboru w psychogeriatrii. Piszą, że jest równie skuteczna jak fenaktyl ale powoduje mniej objawów ubocznych, zwłaszcza pozapiramidowych. Sugerują dawkę tiorydazyny w granicach 30—150 mg ze wzrostem do 300 mg na dobę w razie konieczności. Ale i oni wskazują na silne działanie antycholinergiczne tiorydazyny mogące wywołać ośrodkowy zespół antycholinergiczny jak i Tia niekorzystny wpływ tego leku na przewodnictwo sercowe. Podkreślają to także inni autorzy. Zwracano również uwagę, że tiorydazyna podawana chorym otępiałym wyraźniej upośledza sprawność funkcji poznawczych niż haloperydol.

W sumie więcej przemawia za stosowaniem u chorych w podeszłym wieku haloperydolu. Można go określić jako neuroleptyk z wyboru w psychogeriatrii. Wskazuje na to wiele. Jak wynika z tabeli I, poważniejsze objawy uboczne związane z nim ograniczają się praktycznie do zespołu pozapiramidowego. Klinicznie ważne jest, że przeciwpsychotyczne działanie haloperydolu ujawnia się przy dawkach wyraźnie niższych od dawek powodujących uboczne objawy wegetatywne, pozapiramidowe, sedatywne. Jego farmakokinetyka ma nie zmieniać się z’ wiekiem w przeciwieństwie do tiorydazyny. Jest szczególnie korzystny w pobudzeniu, agresywności chorych psychogeriatrycznych. Stosując go uzyskiwano remisję w znacznej części zespołów paranoidalnych podeszłego wieku.

Godne uwagi jest, potwierdzające się w praktyce, spostrzeżenie Steinhorsta (wg. 2), że haloperydol zapobiega wieczornym (nocnym) zaburzeniom świadomości u ludzi w podeszłym wieku. Rzeczywiście, haloperydol podawany wieczorem w dawce 1—2 mg zapobiega nawrotowi takich objawów. Niezależnie od tego czy wiążą się one bezpośrednio z organicznym (otępiennym) podłożem czy antycholinergicznym działaniem leków przeciwdepresyjnych (ośrodkowym zespołem antycholinergicznym)., VSelbel (25) uważa haloperydol za lek kontrowersyjny w psychogeriatrii, ze względu na znaczne ryzyko objawów pozapiramidowych i możliwość wywołania depresji. Potwierdza jednak, że lek ten słabiej wpływa na układ autonomiczny, krążenie i morfologię krwi niż fenotiazyny.

Będąc skutecznym w zaburzeniach psychicznych podeszłego wieku różnej etiologii haloperydol cechuje się znaczną rozpiętością terapeutyczną. Objawy uboczne rzadko pojawiają się przy dawkach nie przekraczających 15 mg na dobę. Dawki takie są wystarczające dla skutecznego leczenia zespołów z kręgu schizofrenicznego, większości przypadków manii lub majaczenia różnej etiologii. W stanach znacznego, wyczerpującego pobudzenia wynikającego z urojeniowej aktywności, ciężkiej manii czy majaczenia o szczególnie ciężkim przebiegu niezależnie od jego przyczyny, przez krótki czas z bardzo dobrym skutkiem można podawać znacznie wyższe dawki. Walker i Cavenar (24) w takich stanach zalecają haloperydol w dawce 2—5 mg powtarzanych co godzinę aż do opanowania pobudzenia. W razie potrzeby u skrajnie pobudzonych i agresywnych pacjentów pojedyncza dawka może wynosić 5—20 mg haloperydolu do łącznie 100 mg na dobę. Taki sposób podawania leku autorzy ci odnoszą do zaburzeń psychicznych u dorosłych w ogóle. W praktyce psychogeriatrycznej jeśli istnieje taka potrzeba, przy szczególnie wyczerpującym pobudzeniu i znacznej agresywności korzystne jest podawanie haloperydolu w dawce 5 mg co 2—4 godzin (30—60 mg/dobę). Pożądany efekt leczniczy osiąga się bardzo .szybko. W ciągu doby można opanować ciężkie majaczenie lub pobudzenie innego pochodzenia, po czym można dawkę zredukować do poziomu nie przekraczającego 15 mg podając około dwóch trzecich dawki leku na noc. Zresztą stosując haloperydol i inne neuroleptyki w zwykłych sytuacjach klinicznych warto przyjąć zasadę podawania większości leku w dawce wieczornej dążąc do ostatecznego podawania go tylko w jednej wieczornej (nocnej) dawce. Leczenie zespołu paranoidalnego czy maniakalnego można rozpocząć nawet od podzielenia dawki dobowej na cztery porcje dla lepszej kontroli objawów w ciągu dnia i poprawy snu. Na przykład 15 mg dawkę haloperydolu można podzielić na 3 dawki „dzienne” (3X2,5 mg) plus dawka nocna („łóżkowa”) — 7,5 mg. W miarę poprawy stanu pacjenta i obniżania dawki leku można zmniejszać ilość dziennych porcji, by wreszcie pozostać przy jednej, nocnej dawce podtrzymującej stanowiącej 1/4—1/2 dawki dzięki której uzyskano ustąpienie głównych objawów.

Podobnie można powiedzieć o stosowaniu innych neuroleptyków w podeszłym wieku. Busse i Pfeiffer (5) zalecają niższe dawki dzienne i wyraźnie wyższe nocne. Na przykład fenaktyl radzą podawać w dawce 3X25 mg plus 50—100 mg na noc. Przejście na jedną, nocną dawkę neuroleptyku nie obniża jego leczniczej i podtrzymującej wartości. Daje pewne korzyści. Może minimalizować objawy uboczne, zwłaszcza pozapiramidowe i wegetatywne. Sądzę, że ważniejsze jest zmniejszenie ryzyka błędnego przyjmowania leku. Człowiek w podeszłym wieku może zapominać o zażyciu go o określonej porze lub zapomniawszy, że już to uczynił przyjąć go ponownie. Jedna, nocna dawka ogranicza możliwość pomyłki, ułatwia przestrzeganie zaleceń leczniczych pacjentowi i kontrolę leczenia jego opiekunom. Nie prowadzi zaś do niepożądanych skutków (5, 6, 14).

Sporna jest do tej pory sprawa leczenia podtrzymującego, czyli, czy i jak długo podawać neuroleptyk po ustąpieniu psychozy. Ustąpienie objawów maniakalnych, zespołu majaczeniowego, pobudzenia i innych zaburzeń zachowania związanych z organicznym podłożem jest uzasadnieniem dla zakończenia podawania neuroleptyku, chociaż wspomniano już o zapobiegawczym znaczeniu małych dawek haloperydolu wobec zaburzeń świadomości w podeszłym wieku. Panuje zgodność, że pomyślne odległe rokowanie w zespołach z kręgu schizofrenicznego (paranoidalnych, późnej schizofrenii) wiąże się z odpowiednio długim leczeniem podtrzymującym.

Holding i Kay (10) sugerują podawanie neuroleptyku przez 6 miesięcy od ustąpienia ostrych objawów psychotycznych. Dotyczy to pierwszego rzutu psychozy (zespołu paranoidalnego) o dobrze rokującym ostrym przebiegu. Jeśli choroba ma skłonność do przewlekania się, wskazują na potrzebę podtrzymującego leczenia przez co najmniej 2 lata od ustąpienia objawów psychotycznych. Cytują 24 badania kontrolowane w których 68% pacjentów otrzymujących placebo miało nawrót objawów paranoidalnych wobec 30% leczonych podtrzymująco neuroleptykami. Praktycznie ich zdaniem większość chorych, u których uzyskano remisję objawów paranoidalnych (schizofrenicznych) wymaga podawania neuroleptyku w nieskończoność.

Post (18, 19) uważa, że trzy czwarte chorych w podeszłym wieku z „późną” schizofrenią dobrze reaguje na leczenie neuroleptykami. Leczenie podtrzymujące jest według niego głównym czynnikiem wpływającym na odległe wyniki leczenia. W trakcie 3 letniej katamnezy przypadków „późnej” schizofrenii stwierdził, że utrzymanie się remisji było ściśle związane z załamaniem lub sukcesem leczenia podtrzymującego. Tylko u około 20% z tych chorych, u których uzyskano remisję można było zrezygnować z leków. Pisze wprawdzie Post, że co 6 miesięcy warto dążyć do obniżenia dawki podtrzymującej i odstawienia leków, ale rzadko się to udaje. Zwykle pacjent po takiej próbie zaczyna odczuwać napięcie, niepokój, wracają urojenia. Za właściwą dawkę podtrzymującą uważa jedną czwartą tej dawki dzięki której ustąpiły objawy psychotyczne. Z tymi spostrzeżeniami można się zgodzić. W większości przypadków pacjentów w podeszłym wieku leczonych z powodu zespołów paranoidalnych, rezygnacja przez nich z dawki podtrzymującej prowadzi do nawrotu objawów paranoidalnych w ciągu 6 miesięcy od odstawienia leku.

Powodzenie leczenia podtrzymującego zależy od współpracy pacjenta i jego rodziny. Trzeba jasno uświadomić choremu i jego rodzinie potrzebę długotrwałego przyjmowania dawki podtrzymującej, przynajmniej przez 6—12 miesięcy po pierwszym rzucie choroby i praktycznie w nieskończoność po kolejnych nawrotach. Warto podjąć kroki ułatwiające to długotrwałe leczenie. Należy do nich prowadzenie leczenia podtrzymującego za pomocą jednej, nocnej dawki leku.

Szereg autorów za godne polecenia uważa „dni wolne od leku” (drug holidays) czyli dwudniowe, na przykład sobotnio-niedzielne przerwy w przyjmowaniu neuroleptyku raz w miesiącu. Między innymi dla złagodzenia objawów ubocznych. W dłuższym okresie czasu, kilku miesięcy, roku, z pewnością takie dni wolne od leku pozwalają na utrzymanie remisji przy globalnie niższej ilości przyjętego leku. Pewnym ryzykiem jest, że pacjent może zbytnio wydłużać czas wolny od leku aż do- całkowitego zaprzestania leczenia.

Czasami warto rozważyć wprowadzenie leku o przedłużonym działaniu, konkretnie w naszych warunkach mireniiu prolongatum, u pacjentów nie współpracujących w leczeniu lub z poważniejszymi zaburzeniami pamięci. Pamiętać trzeba, że 12,5—25 mg tego leku jeśli podawać go co 14 dni odpowiada 150—300 mg fenaktylu dziennie a więc dawce uważanej w psychogeriatrii za dość wysoką. Istotnym mankamentem jest niemożność szybkiego usunięcia niepożądanych objawów.

Objawy uboczne i powikłania związane ze stosowaniem neuroleptyków omówione są w dostępnych podręcznikach (8, 25). U chorych w podeszłym wieku specjalną uwagę zwracać trzeba na działanie antycholinergiczne, ujemny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i objawy poza- piramidowe. Szczególną wagę przypisuje się ryzyku późnych dyskinez, które mają pojawiać się u 8°/o—24% ludzi w podeszłym wieku leczonych neuroleptykami, zwłaszcza u kobiet. Nie ma relacji między ich występowaniem a rodzajem neuroleptyku (,-,silny” czy „słaby”), podobnie jak dawką i czasem podawania leku. Jednak pojawianiu się późnych dyskinez sprzyja długotrwałe podawanie neuroleptyków z lekami przeciwparkinsonowskimi oraz obecność zespołu psychoorganicznego. Nie ma efektywnego leczenia późnych dyskinez i w podeszłym wieku ich cofnięcie się jest rzadkie. Chociaż zaprzestanie podawania neuroleptyku zaraz po ich ujawnieniu może sprzyjać cofnięciu się późnych dyskinez (19, 21, 22, 23). Kvale (12) radzi dla zmniejszenia ryzyka późnych dyskinez ograniczyć stosowanie leków antychołinergicznych (przeciwparkin-sonowskich), „dni wolne od leku” i stosowanie najniższych możliwych dawek neuroleptyków.

Interakcje w jakie wchodzą neuroleptyki z innymi lekami przedstawiono obszernie w dostępnych podręcznikach (25). Jak wspomniano w podeszłym wieku sprzyja im mnoga patologia i związane z nią leczenie. Warto przypomnieć niektóre, o praktycznym znaczeniu klinicznym. Leki przeciwkwasicze, magnezowe, glinowe mogą zmniejszać wchłanianie neuroleptyków z przewodu pokarmowego. Lepiej więc podawać je 2 godziny przed lub po neuroleptyku. Leki o działaniu antycholinergicznym, na przykład przeciwparkinsonowskie, mogą działać podobnie to znaczy zmniejszać wchłanianie neuroleptyków przez zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku, zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego (1, 2, 9, 21). Wchłanianie neuroleptyków pogarsza mieszanie ich z sokami owocowymi, mlekiem, herbatą, kawą, w których tworzą nierozpuszczalne nawet w kwasie solnym kompleksy.’ Mogą one wcale nie ulegać absorbcji w przewodzie pokarmowym.

Leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe i inhibitory monoaminooksydazy hamują metabolizm neuroleptyków w organizmie podwyższając tym samym ich poziom w surowicy. Podobnie działają estrogeny. Odwrotnie, alkohol, barbiturany, niebarbituranowe leki nasenne, karbamazepina, leki przeciwparkinsonowskie, kofeina i nikotyna (długotrwałe palenie tytoniu), wzmagają metabolizm neuroleptyków. Lit wpływa na metabolizm chloropromazyny i leków pokrewnych obniżając ich poziom w surowicy przez zahamowanie wchłaniania z przewodu pokarmowego i wzmożenia wydalania nerkowego. Ale i fenotiazyny wzmagają wydalanie litu (2, 9, 21). Te zależności warto brać pod uwagę ustalając indywidualne leczenie neuroleptykiem. Potwierdzają też zasadność ogólnej reguły nie łączenia neuroleptyków z innymi lekami psychotropowymi — „jeden pacjent — jeden lek psychotropowy”. Oczywiście poza sytuacjami wyjątkowymi. Na przykład Burnside uważa, że pobudzenie i agresywność w przebiegu zespołów paranoidałnych podeszłego wieku można doraźnie traktować szybko działającymi barbituranami (pentobarbitalem, amobarbitalem) równolegle do podstawowej kuracji neuroleptykiem. Sprawa dyskusyjna, słuszniejsze wydaje się krótkotrwałe podawanie wysokich dawek haloperydolu.

W sumie podejmując kurację neuroleptykiem u chorego w podeszłym wieku poza wstępnymi uwagami dotyczącymi leków psychotropowych w ogóle warto wziąć pod uwagę iż:

1.            Wieje wskazuje, że neuroleptykiem z wyboru w podeszłym wieku jest haloperydol.

2.            Lepiej unikać częstej zmiany leku, jeśli neuroleptyk nie pomógł w ciągu 6—8 tygodni wówczas zmienić go na inny (14).

3.            Łączenie neuroleptyku z innymi lekami psychotropowymi, poza sytuacjami wyjątkowymi, zwiększa ryzyko powikłań.

4.            Odległe rokowanie w zespołach paranoidalnych podeszłego wieku związane jest ze skutecznym leczeniem podtrzymującym, które ułatwia podawanie leku w jednej nocnej dawce i wprowadzenie dni wolnych od leku.

5.            W trakcie leczenia podtrzymującego trzeba okresowo oceniać stan psychiczny i fizyczny pacjenta.

Badania hemodynamiczne przeprowadzono u 34 chorych z rozpoznaniem depresji endogennej. Stwierdzono istotne różnice we wskaźnikach hemodynamicznych w porównaniu z grupą kontrolną. Leczenie amitryptyliną częściowo wyrównuje niekorzystne odchylenia hemodynamiczne.

WSTĘP

Wzrost zachorowalności na choroby układu krążenia z jednej strony oraz duża liczba chorych na depresje z drugiej — spowodowały konieczność wnikliwej oceny stanu układu krążenia tych chorych. W praktyce zwykle ogranicza się ona do pomiarów tętna i ciśnienia krwi, niekiedy wykonania EKG. Badania te nie odzwierciedlają jednak w pełni zmian hemodynamicznych.

Z praktyki klinicznej wiadomo, jak często chorzy z depresją endogenną zgłaszają skargi ze strony układu sercowo-naczyniowego (2, 7, 14). Istnieje wiele danych na to, że depresja może stanowić istotne zagrożenie dla tego układu (19). Liczni autorzy stwierdzali związek między tym schorzeniem a nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca (10, 18, 19). Stwierdzono, że w depresji przebiegającej z zahamowaniem psychoruchowym dość często spotyka się skłonność do hipotensji ortostatycznej, zaś w depresji z dużym nasileniem lęku — zwyżkę ciśnienia krwi i tachykardię (13). Większość badaczy jest zdania, że lęk jest czynnikiem wyjątkowo szkodliwym dla układu krążenia (3, 19).

Jednym z podstawowych leków stosowanych przy farmakoterapii depresji jest amitryptylina. Jej działaniem ubocznym może być kardiotoksyczność (6, 8, 9, 11, 12, 17). Powstaje zatem pytanie — czy leczenie nie powoduje pogorszenia warunków hemodynamicznych u chorych ż depresją endogenną?

CEL PRACY

Celem niniejszej pracy jest ocena niektórych wskaźników hemodynamicznych u chorych z depresją endogenną z uwzględnieniem ich zmiany po dwutygodniowym leczeniu terapeutycznymi dawkami amitryptyliny.

MATERIAŁ I METODA

Materiał stanowili chorzy z depresją endogenną w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. Do badań kwalifikowano chorych, którzy nie przyjmowali przed hospitalizacją żadnych leków psychotropowych ani wpływających na układ krążenia. Do badań włączono 34 chorych (17 kobiet i 17 mężczyzn) bez współistniejących schorzeń somatycznych. Średni wiek chorych (x ± SD) wynosił u kobiet 42,8 ± 14,0 lat, u mężczyzn zaś 46,9 + 12,4 lat. Stan psychiczny chorych oceniano klinicznym badaniem psychiatrycznym oraz za pomocą Skali Samoobserwacji Depresji w/g Zunga, Inwentarza Depresji Beckd oraz Skali Oceny Lęku i Depresji w/g Hamiltona. Chorzy po ocenie stanu psychicznego poddawani byli badaniom hemodynamicznym przy użyciu albuminy znakowanej jodem J-131 według techniki radiokardiograficznej opracowanej w Samodzielnej Pracowni Diagnostyki Izotopowej Instytutu Chorób Wewnętrznych AM w Gdańsku. Badanie to jest bezpieczne i nieinwazyjne, co u chorych depresyjnych ma szczególne znaczenie. Poddano ocenie następujące parametry hemodynamiczne: ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, wskaźnik wyrzutowy, wskaźnik całkowitego oporu obwodowego (4, 16). Przeanalizowano także wpływ dwuminutowej pionizacji na częstość akcji serca i średnie ciśnienie tętnicze krwi (20).

Po ocenie stanu psychicznego i badaniach hemodynamicznych tego samego dnia rozpoczynano leczenie amitryptyliną i w ciągu 3—4 dni ustalano dawkę optymalną w zależności od nasilenia objawów depresyjnych. Dawka leku wynosiła średnio (x ± SD) 3,44 ± 0,92 mg u kobiet oraz 3,00 ± 0,72 mg u mężczyzn w przeliczeniu na 1 kg masy ciała.

W 13 lub 14 dniu leczenia powtórnie oceniano stan psychiczny oraz wykonywano badania hemodynamiczne.

WYNIKI

Stwierdzono, że chorzy depresyjni różnią się od osób z grupy kontrolnej (w zbliżonym przedziale wiekowym):

1. Częstością akcji serca (HR), która u chorych obu płci jest znamiennie wyższa niż w grupie kontrolnej i wynosi (x±SD) u kobiet 83,8 ± ± 14,3 l/min, u mężczyzn 80,1 ± 12,0 l/min. Leczenie u obu płci powoduje znamienny statystycznie wzrost HR w pozycji leżącej.

2.            Skurczowym ciśnieniem tętniczym (SAP), które u obu płci jest znamiennie wyższe niż w grupie kontrolnej i wynosi (x ± SD) u kobiet 127,5 ±20,6 mm Hg (p<0,02), u mężczyzn 131,1 ±16,2 mm Hg (p<0,001). Leczenie u obu płci powoduje nieznamienny spadek ciśnienia skurczowego w pozycji leżącej.

3.            Rozkurczowym ciśnieniem tętniczym (DAP) ), które u obu płci jest wyższe niż w grupie kontrolnej (jedynie u kobiet w sposób znamienny p<0,001) i wynosi (x±SD) u kobiet 79,0 ±13,2 mmHg, u mężczyzn 85,0 ±11,6 mmHg. Leczenie u obu płci powoduje nieznamienny spadek ciśnienia rozkurczowego w pozycji leżącej.

4.            Wskaźnikiem wyrzutowym serca (SI), który jest równy objętości wyrzutowej jam serca w przeliczeniu na 1 m2 powierzchni ciała. Wskaźnik ten jest niższy niż w grupie kontrolnej u obu płci, jedynie u mężczyzn różnica ta jest znamienna statystycznie (p<0,05). Średnie wartości SI (x±SD) wynoszą dla kobiet badanych 58,3 ±17,3 ml/m2, dla mężczyzn 49,9 ±11,4 ml/m2. Leczenie u obu płci powoduje dalszy, ale nieznamienny statystycznie spadek wskaźnika wyrzutowego u obu płci.

5.            Wskaźnikiem całkowitego oporu obwodowego (TPRI), który u obu płci jest wyższy niż w grupie kontrolnej (dla mężczyzn różnica ta jest znamienna statystycznie przy p<0,01). Średnie wartości TPRI (x±SD) wynoszą u badanych kobiet 20,65 ±4,25 mm Hg/l/min-m2, u mężczyzn 27,39 ± 7,87 mm Hg/l/min-m2.

Interesujące jest, że wskaźnik całkowitego oporu obwodowego (TPRI) u mężczyzn ulega znamiennemu obniżeniu w wyniku leczenia (p<0,05) i zbliża się do wartości prawidłowych (Ryc. 2). Dwuminutowa pionizacja jest prostym sposobem stymulacji osi przysadkowo-podwzgórzowo- -nadnerczowej i jest bodźcem dla obwodowego układu współczulnego (20). U osób zdrowych pionizacja powoduje przyśpieszenie akcji serca i niewielki wzrost ciśnienia jako wyraz adrenergicznej reakcji hiperkinetycznej (16, 19, 20).

Stwierdzono, że u chorych z depresją pionizacja powoduje nieznaczny wzrost częstości akcji serca wynoszący (x ± SD) u kobiet 12,5 ± 10,7 l/min, u mężczyzn 9,1 ±9,2 l/min. W czasie leczenia przyśpieszenie to wynosiło odpowiednio u kobiet 24,3 ±11,9 l/min, u mężczyzn 14,1 ± 11,9 l/min. Ciśnienie krwi u chorych z depresją przed leczeniem spadło w wyniku pionizacji średnio (x±SD): u kobiet o 7,3 ± 9,3 mm Hg, u mężczyzn o 4,6 ± 10,9 mm Hg. Średni spadek ciśnienia skurczowego (SAP) w czasie leczenia wynosił średnio (x±SD): u kobiet 12,5 ±9,36 mm Hg, u mężczyzn 11,8 ±12,6 mm Hg. Odpowiednie wartości dla spadków ciśnienia rozkurczowego (DAP) wynoszą u kobiet 4,0 ±10,17 mm Hg, u mężczyzn 1,0 ± 11,8 mm Hg.

Analizując korelacje parametrów hemodynamicznych oraz wyników w poszczególnych skalach psychiatrycznych stwierdzono, że jedynie wyniki Skali Oceny Lęku w/g Hamiltona korelują dodatnio z częstością akcji serca i wskaźnikiem całkowitego oporu obwodowego. W grupie 18 chorych u których wyniki w tej skali nie przekraczały 30 punktów, średnia wartość (x ± SD) częstości akcji serca (HR) wynosi 75,4 ± 10,9 l/min, zaś wskaźnika całkowitego oporu obwodowego (TPRI) wynosi 20,03 ±3,56 mm Hg/l/min-m2.

Zależność ta utrzymywała się również podczas leczenia mimo znacznego spadku punktacji w tej skali. W obu przypadkach różnice między średnimi są silnie znamienne przy p<0,01.

OMÓWIENIE WYNIKÓW

Jak wynika z przedstawionych danych, chorzy z depresją endogenną różnią się pod względem hemodynamicznym w sposób istotny od osób zdrowych. Należy jednak pamiętać, że na układ krążenia wpływa szereg czynników niespecyficznych takich jak emocje związane z faktem badania, wahania ciśnienia atmosferycznego itp. Stąd mogą wypływać różnice wyników u różnych autorów. Mrozikiewicz i Strzyżewski